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人文航海5-6 有了這些習慣 表現的失常 船長過失殺人 睡覺的慣性 穿上呼吸器 舷窗外面就是大海3
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人文航海5-6 有了這些習慣 表現的失常 船長過失殺人 睡覺的慣性 穿上呼吸器 舷窗外面就是大海

這個是一個很離譜的案件。 相對於沒有人在緊急集合的時候,穿著救生衣跟溫暖的衣服,那也沒有人考慮呢,用這個呼吸器來協助他們,從濃煙密佈的注艙裡面撤退,當然啊這個是理論派,在這個緊急時,往往是一兩分鐘的時間呢,就會造成很大的差別。
最近歌詩達協和號是這個擱淺被棄船,船長Schettino 因為呢過失殺人,造成了他船的沉沒,因為他沒有盡到

人文航海5-6 有了這些習慣 表現的失常 船長過失殺人 睡覺的慣性 穿上呼吸器 舷窗外面就是大海

各位朋友大家好,這是我們人文航海講座的第五章第六講,上一講我們談裝水泥的雜貨船呢住艙失火,舵工喝了酒,就躺在床鋪上抽菸,菸頭呢掉到旁邊的沙發上,引燃沙發呢跟裡面的泡棉,等他醒過來的時候呢,發現就慌慌張張的衝到駕駛台,並沒有呢把房間的舷窗關起來,也沒有把住艙的門關起來,同樣的也沒用手提滅火器,先採取滅火的步驟,也沒有呢大聲呼叫,警告其他半夜3點半,在床鋪上睡覺的其他同仁啊。當火災警報響起來的時候,水手們醒過來,發現呢第二層甲板的走道,已經充滿了濃煙啦,在這個英國的COSWP安全工作程序,緊急集合的時候,需要所有的水手帶著溫暖的衣服,跟他們的救生衣拿在手上,然後呢從住艙離開。但是船上沒有任何一個人帶的救生衣,而且呢有一位天才船員,認為呢走道裡面充滿了濃煙,所以呢最好是從他住艙的舷窗出去,打開這個舷窗外面就是大海,他是成功的從舷窗跑到主甲板,如果一失足還是什麼東西勾到呢,掉到海裡面。能夠呢找回來的機會呢,可以說是萬分之一。尤其是在黑夜的海上,他掉進海裡去呢,可能都沒有人知道。更別講說呢,他是不是身上有穿的救生衣,所以呢這個是一個很離譜的案件。 相對於沒有人在緊急集合的時候,穿著救生衣跟溫暖的衣服,那也沒有人考慮呢,用這個呼吸器來協助他們,從濃煙密佈的注艙裡面撤退,當然啊這個是理論派,在這個緊急時,往往是一兩分鐘的時間呢,就會造成很大的差別。除非是要去火場裡面滅火,而且呢有良好的水幕水柱保護,才有必要穿上呼吸器,否則可能呢造成視線模糊,陷在裡面反而呢無法撤退。 也沒有人呢試著去把遙控的通風開關,把它關掉。通風開了,當然氧氣是有助於燃燒,可是你關掉通風。是不是也有可能呢,把裡面正在逃生的人,他的氧氣供應呢一起也關了。所以應該是在確定呢火場附近,已經沒有人,所有人都已經在開放空間,沒有問題後,才去把呢遙控的通風開關把他停掉。所以雖然這是正式的調查報告,裡面呢寫的步驟,也是有很多值得商榷,盡信書呢不如無書,所以我們要有自己的判斷,解讀案例探討的時候。 雖然呢睡覺的慣性,會讓他們的行動遲緩,認知困難,尤其是在一個深層的睡眠中,忽然被驚醒,但是呢水手很難去應付這些緊急,而且困難的狀況,但是在他們撤應變的過程中,可以看得出來這些水手,對於緊急的狀況,是準備不足的。 在這裡了我們要談談,在緊急狀況下,我們心裡受到的壓力,雖然呢在標準的召集程序中,可能呢我們具有一定的知識,可是在緊急的時候,尤其是在火災現場,沒有人能夠保證,我們做的任何一個動作,能夠符合這個標準作業程序,因為呢我們不具備一定的習慣。對於每一個緊急狀況,不熟悉的人,就需要重新再思考,或者會產生猶豫,可是在這種水深火熱的狀況下,我們呢只能依靠我們,僅有的一點工作習慣,國際管理規則跟防止海水汙染訓練。 看了這次事件調查報告,總結了4點的結論,第一就是船上的水手呢,對於緊急的狀況準備不足,沒有適當的領導,然後呢對於滅火的技巧呢,不符合標準,所以呢造成這些水手暴露在不必要的風險之中。第二是船上的緊急操演的記錄呢,不管是在航海日誌,或是其他的地方是造假的。所以呢對於其他的油汙染記錄本與垃圾處理紀錄簿等等啊,就呢懷疑他的可靠性,也造成啊船上的不自覺,疏忽他所具有的風險。第三船東應該要負起責任,讓它的水手呢能夠符合安全管理規則的要求,船東呢沒有盡到他的責任。第四是國家層面的沒有這個SMS國際安全管理規則的稽核記錄,所以國家的能力去對船隻操作標準的分析,就受到限制。更需要有一個什麼合理化的程序,讓國家後續的追蹤輔導,能夠更容易地進行。
下面是我的檢討,就算是能有確實做到滅火操演,那我們要想想看,如果呢這個操演是在後甲板,不是在密閉空間,滅火人員都可以從上風的地方,接近火源,然後將它熄滅掉。那這個跟住艙裡面的實際滅火,有什麼不一樣,根本就是天差地遠,你在那邊呢只有學會的一個滅火器的使用,至於怎麼樣接近火源,用什麼隔絕空氣,怎麼樣避免受到那燒傷火傷燙傷,又是另外一回事。操演歸操演,我們最主要還是什麼,要考慮是什麼樣的衣服材料,是可以接近火源。在緊急的時候,根本就不可能去考慮到這麼多,就算有決心有毅力對公司呢奉獻,對船上跟對船員負責,人員的安全還是受到很大的威脅。
最近歌詩達協和號是這個擱淺被棄船,船長Schettino 因為呢過失殺人,造成了他船的沉沒,因為他沒有盡到協助3000名乘客的責任,而且呢也沒有呢,留在船上指揮救難,更說明呢人在緊急的時候,他的決策是不合理,不合邏輯,純粹呢憑的是感覺。 即使呢我們有養成工作的習慣,他在火場呢也有可能受到現場的環境,造成我們表現的失常啊。我們的工作表現,跟我們承受的壓力大小呢,是有相當的關係,那如果不想要失常的話,我們需要的是長期記憶,如果這個情況很熟悉,我們就會感覺到呢比較沒有那麼大的壓力,如果對於場景完全不熟悉的話,那我們就會覺得壓力重重。我們非常熟悉的場景。我們就會從事什麼自動化操作,就是那不必思考太多,更有效率,更有警覺性,更不容易疏忽,也不容易了失去控制。適當的訓練呢,跟良好的長期記憶可以養成,我們什麼長久的工作習慣。有了這些習慣,我們才能夠去掌握現場的狀況,跟其他有什麼特殊不同的情形,避免了進一步的危險,而不會呢臨時在那邊,捉瞎不知所措,錯誤佰出。
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