慣性在決策系統的作用
李文愚1 徐國裕2 鄭金輝3
摘要
在2015年的2月11號，英國註冊的貨櫃船長慧輪，與馬歇爾群島註冊的油輪亞歷山大一號，在接近浮標航道Jebel Ali 浮標行道的入口處相撞，貨櫃船是出港船，船速是十二節，領港已經下船，碰撞的時候，油輪是進港，用大約兩節的速度，慢慢的向前面航道接近，在等貨櫃船下來的領港登輪。碰撞是基於幾個因素，主要的是兩條船，如何安全通過呢，沒有取得協議，各自基於錯誤的假設，造成的碰撞。亞歷山大一號太接近航道的入口，基於不正確的無線電資料，聽到港務台跟其他船隻的通話，就單方面做了錯誤的假設，造成了碰撞。長慧輪並沒有保持良好的瞭望，基於領港的說詞，沒有監測油輪的動態，本文就是著重探討可能的心理成因與補救措施。(註1)
關鍵詞，亞歷山大一號，長慧輪，駕駛台資源管理訓練 ，訓練缺失，人為成因ㄝ爱克森瓦拉兹號
- 1. 前言
海上的航行事故，概分為兩大類，碰撞與擱淺。碰撞事故在開放水域，受到避碰規則的制約，往往為兩條碰撞船隻人員的疏失，在限制水域又多了港口管制服務疏失的介入。擱淺事故往往比較單純，只有單方面事故船隻人員的疏失，但是總結起來，都是習慣性的疏失。
1988年歐盟委員會出版的航行安全報告COST 301總結，百分之八十歲五的沿岸航行事故，是在接近港區時發生(註２)，此時船隻交通密度最高，船隻動態最難預測，這一報告是港口管制服務Vessel Traffic Service VTS的起源，但是VTS也是人員操作，也會有人員疏失。又在經過一系列的嚴重的油輪擱淺，如1989年愛克森瓦拉茲號在阿拉斯加到1996年Sea Empress在英國，國際海事組織在航路規劃的實務，都有些提升的努力，在接近港區航行安全有很大的進步，是否海員現在已經進入一種虛偽的安全感?認為港口管制是值得信賴的。一般來說，人類的天性並沒有改變，中國人說，瓦罐不離井邊破，我們常常被慣性所支配，經常會忽略最基本的需求，瞭望。
- 2. 慣性與決策
海員的決策，存在著五個主題：
第一是 我們的短期記憶、包括現學現賣的知識，現場的狀況，例如今天的天侯好壞，海面船隻的動態，現在的航向航速，上級的交辦事項等等，也就是平常海員在交接班時，海員應該要有的交接程序，但是做的確不確實，卻是看個人的做事態度與記憶力好壞。
第二是 我們的長期記憶、例如可以事先準備的航路規劃，不受現場環境影響，如何選擇航線，安全距離，劃定危險區域，接近港區，如何瞭望，要做這些事情、需要呢先練習學習哪些步驟，這就看公司的教育訓練做得精不精良。
第三是 文化的差異、也就是同樣的事情，在不同的團體，所存在反應的不同。例如附近的漁船眾多，在東南亞水域，可能存在著海盜的風險，船隻一般不願意讓小船太過於靠近，小船也不敢讓大船過於靠近，這是因為附近的海權國家，國力不強，如果發生碰撞事故，小型船隻往往找不到肇事的遠洋商船，所以這些小船會自動避開。同樣的情形，到日本海域漁民非常強勢，常常不願意讓路給遠洋船隻，大型船隻也盡量避開小型漁船，不敢寄望於小船自行讓路，這是因為船隻在日本海域肇事，很容易經過附近漁船的通報，加上日本海上防衛隊直升機反應迅速，使肇事船隻無所遁形。況且在日本海域，外籍船隻的法律訴訟，外國商船都是失敗的一方，地主國的漁船有這樣的認知，在行動上就變成悍然不懼。
第四是 個人當天的心理狀況、我們的情緒好壞，會影響到我們決策模式，情緒是有穿透性的，不受時間空間的限制，任何小事都可能成為觸媒，造成錯誤決策。
第五是，個人的直覺。直覺幾乎是不可能溝通、是最深層的記憶、思想最直接，最快速的地方，以個人的層面來講，我們的直覺來自我們的潛意識，或者是無意識，經常是行而不知，自己都都不知道為什麼，自己會如此決策，能要跟別人溝通，其實是很困難。除非是兩個人具有共同的無意識，或是潛意識，就是兩個人共同的默契。
以性質來說，決策是由理性，感性與慣性所構成，薩提爾的冰山理論，是將人的內、外在，分成水面上和水面下兩部份，水面上是看見的行為，大部份是由慣性所主導，是無意識，水面下是其內心世界，是由感性所主導，是潛意識，介於慣性與感性之間的是理性，古往今來，人們都說要理性決策，不可感情用事。理智是我們的意識，是從水面下浮現的短期記憶，隨生隨滅，又稱為靈感，就好像學生考試時，看到題目，明明知道看過這一題，卻想不起來，如何開始作答，所以短期記憶的理智，是不可靠的 。
本案的構成，是碰撞前25分鐘時(2328時)，亞歷山大一號（簡稱亞輪）在港務台的無線電頻道聽到，港務台指示亞輪船尾的拖船Zakheer Bravo，要從亞輪的後方通過，亞輪船長誤以為，港務台的指示是給長慧輪的，港務台要求長慧輪要從亞輪的船尾通過，是交叉相遇，但是兩船的接近態勢，卻應該是一進一出的迎艏正遇，這個疑問卻一直跟著亞輪的船長，直到碰撞發生前兩分鐘，亞歷山大一號輪船長才發現不對勁，船長又猶豫了一分鐘，直到碰撞前一分鐘才呼叫港務台，指責長慧輪未遵照港務台指示，從亞輪船尾通過，並採取避碰措施。在碰撞前亞輪的船速時快時慢，航向忽左忽右，這在上圖的航跡，可以看的出來。
相對於亞輪的搖擺不定，長慧輪卻是渾然不覺，處於虛偽的安全感之中，原因有二，第一就是領港在本輪上引航，船長依賴領港的權威，第二是領港要求亞歷山大一號在外面等待，長慧輪出港以後，才可以進港，所以長慧輪船長也聽到領港與港務台，都有對亞歷山大一號船長的指示，長慧輪船長以此認定自己有出港的優先權，在MAIB 的調查報告也提到一般Jebel Ali港口的操作手冊，都是進港船要讓出港船優先出港，既然是航運的慣例慣性，也就很自然而然地被長慧輪船長接受，所以這兩條船是兩個極端，亞歷山大一號輪的船長是從頭到尾都懷疑港務台指示，要交叉相遇，長慧輪的船長是從頭到尾都相信領港的指示，亞輪會在航道外面等待，但是他並不知道亞歷山大一號船長內心的掙扎。
藉由這一個案子，可以用來說明我的冰山理論，長慧輪是因為慣性慣例，所以失去了危機感，沒有做目視與雷達瞭望，亞歷山大一號船長內心強大的焦慮，憂鬱，懷疑，但是最簡單的解決方法，並沒有進入腦海，就是理智的解決，也就是向港務台做進一步的確認，剛剛的指示是發給本輪，要讓長慧輪從船尾通過，釐清自己內心的恐懼不安，長慧輪是太過相信領港的指示，沒有盡瞭望的義務，也就是對港外等待進港的船隻動態，完全沒有任何的焦慮疑問，一等領港下船，就直接加車全速前進。
我們說人的決策是理性，感性與慣性，這三者是相生相剋，所以是缺一不可，慣性剋感性，握著老婆的手是左手握右手，做船長越久就越不怕，甚至不願意再傷腦筋，再去確認標準作業程序，所以很多細微的作業，就會省略，這就是老手的通病。亞歷山大一號輪是感性剋理性，明明知道不對勁，但是最簡單的解決方法，都沒有辦法浮現腦海，也就是沒有靈感，事後必定是追悔莫及，也許可以說是他的訓練不足，船長的交接報告，或許提供了另外一個線索，港務台對船長的指示，是不容許船長挑戰的，這可以反應在船長的交接報告上面，“港務台如果指示在離1號浮標1.5海浬處等領港，就是0.1海浬也不能超過” If request to keep 1.5NM from buoy no.1 it means not less even 1 CBL，也就是要嚴格遵守港務台的指示，這位亞歷山大一號的船長，已經靠泊這個碼頭19次，可能以前經常被港務台教訓，所以不敢多越雷池一步，直接寫在移交報告上，即便是這一次港務台的指示，非常奇怪，要求他讓長慧輪通過他的船尾，亞輪船長也不敢去挑戰港務台的權威。
- 3. 結語
當然碰撞事故的發生，一定是兩條船都有違背海上國際避碰規則的地方，各位如果深入去看避碰規則的條文，VTS 與領港卻不是避碰規則的主體，不具有任何避碰規則所賦予的權力與義務，實際上這兩個單位，在港區的交通指揮，卻是高於航行船隻的自主避碰的決策，所以避碰規則需要明訂這兩個單位的權利義務，這也是航運界習而不察的慣性。
只有理性的檢討，才能找出習慣性的缺點，所以說理性剋慣性，筆者長期研究人為因素，提出自己的冰山理論，如果能夠認清這三者的關係，這對海員的教育訓練，將會產生重大的影響，理智是短期記憶，隨生隨滅，所以理智決策根本不可能，要靠長期記憶養成的標準作業程序，也就是專家級的慣性，慣性彌補理性的不足，所以是慣性生理性。人們一直都靠習慣在做事，甚至於說，“文明的進步來自於，通過成功操作次數的增加，而不必再三考慮後果“。Alfred North Whitehead Quotes. Civilization advances by extending the number of important operations which we can perform without thinking of them.感覺昨天有新的發現，是不是今天可以一下改善標準做業程序，感覺改進了現有的慣性，所以感性生慣性。新發現的事實是我們理智的作用，產生了有用的感覺，好像牛頓發現樹上的蘋果往下掉，感覺是一種力的表現，這就是靈感，有用的感覺，所以說理性生感性。
註1 : ＭＡＩＢ Marine Accident Investigation Branch United Kingdom Report on the investigation of the collision between the container ship Ever Smart and the oil tanker Alexandra 1 Jebel Ali, United Arab Emirates 11 February 2015。
註2 : In 1988 The Commission of European Communities produced a major report on Safety of Navigation in European Waters (COST 301)