惯性在决策系统的作用
李文愚1 徐国裕2 郑金辉3
摘要
在2015年的2月11号，英国注册的货柜船长慧轮，与马歇尔群岛注册的油轮亚历山大一号，在接近浮标航道Jebel Ali 浮标行道的入口处相撞，货柜船是出港船，船速是十二节，领港已经下船，碰撞的时候，油轮是进港，用大约两节的速度，慢慢的向前面航道接近，在等货柜船下来的领港登轮。碰撞是基於几个因素，主要的是两条船，如何安全通过呢，没有取得协议，各自基於错误的假设，造成的碰撞。亚历山大一号太接近航道的入口，基於不正确的无线电资料，听到港务台跟其他船只的通话，就单方面做了错误的假设，造成了碰撞。长慧轮并没有保持良好的了望，基於领港的说词，没有监测油轮的动态，本文就是著重探讨可能的心理成因与补救措施。(注1)
关键词，亚历山大一号，长慧轮，驾驶台资源管理训练 ，训练缺失，人为成因ㄝ爱克森瓦拉兹号
- 1. 前言
海上的航行事故，概分为两大类，碰撞与搁浅。碰撞事故在开放水域，受到避碰规则的制约，往往为两条碰撞船只人员的疏失，在限制水域又多了港口管制服务疏失的介入。搁浅事故往往比较单纯，只有单方面事故船只人员的疏失，但是总结起来，都是习惯性的疏失。
1988年欧盟委员会出版的航行安全报告COST 301总结，百分之八十岁五的沿岸航行事故，是在接近港区时发生(注２)，此时船只交通密度最高，船只动态最难预测，这一报告是港口管制服务Vessel Traffic Service VTS的起源，但是VTS也是人员操作，也会有人员疏失。又在经过一系列的严重的油轮搁浅，如1989年爱克森瓦拉兹号在阿拉斯加到1996年Sea Empress在英国，国际海事组织在航路规划的实务，都有些提升的努力，在接近港区航行安全有很大的进步，是否海员现在已经进入一种虚伪的安全感?认为港口管制是值得信赖的。一般来说，人类的天性并没有改变，中国人说，瓦罐不离井边破，我们常常被惯性所支配，经常会忽略最基本的需求，了望。
- 2. 惯性与决策
海员的决策，存在著五个主题：
第一是 我们的短期记忆、包括现学现卖的知识，现场的状况，例如今天的天侯好坏，海面船只的动态，现在的航向航速，上级的交办事项等等，也就是平常海员在交接班时，海员应该要有的交接程序，但是做的确不确实，却是看个人的做事态度与记忆力好坏。
第二是 我们的长期记忆、例如可以事先准备的航路规划，不受现场环境影响，如何选择航线，安全距离，划定危险区域，接近港区，如何了望，要做这些事情、需要呢先练习学习哪些步骤，这就看公司的教育训练做得精不精良。
第三是 文化的差异、也就是同样的事情，在不同的团体，所存在反应的不同。例如附近的渔船众多，在东南亚水域，可能存在著海盗的风险，船只一般不愿意让小船太过於靠近，小船也不敢让大船过於靠近，这是因为附近的海权国家，国力不强，如果发生碰撞事故，小型船只往往找不到肇事的远洋商船，所以这些小船会自动避开。同样的情形，到日本海域渔民非常强势，常常不愿意让路给远洋船只，大型船只也尽量避开小型渔船，不敢寄望於小船自行让路，这是因为船只在日本海域肇事，很容易经过附近渔船的通报，加上日本海上防卫队直升机反应迅速，使肇事船只无所遁形。况且在日本海域，外籍船只的法律诉讼，外国商船都是失败的一方，地主国的渔船有这样的认知，在行动上就变成悍然不惧。
第四是 个人当天的心理状况、我们的情绪好坏，会影响到我们决策模式，情绪是有穿透性的，不受时间空间的限制，任何小事都可能成为触媒，造成错误决策。
第五是，个人的直觉。直觉几乎是不可能沟通、是最深层的记忆、思想最直接，最快速的地方，以个人的层面来讲，我们的直觉来自我们的潜意识，或者是无意识，经常是行而不知，自己都都不知道为什么，自己会如此决策，能要跟别人沟通，其实是很困难。除非是两个人具有共同的无意识，或是潜意识，就是两个人共同的默契。
以性质来说，决策是由理性，感性与惯性所构成，萨提尔的冰山理论，是将人的内、外在，分成水面上和水面下两部份，水面上是看见的行为，大部份是由惯性所主导，是无意识，水面下是其内心世界，是由感性所主导，是潜意识，介於惯性与感性之间的是理性，古往今来，人们都说要理性决策，不可感情用事。理智是我们的意识，是从水面下浮现的短期记忆，随生随灭，又称为灵感，就好像学生考试时，看到题目，明明知道看过这一题，却想不起来，如何开始作答，所以短期记忆的理智，是不可靠的 。
本案的构成，是碰撞前25分钟时(2328时)，亚历山大一号（简称亚轮）在港务台的无线电频道听到，港务台指示亚轮船尾的拖船Zakheer Bravo，要从亚轮的后方通过，亚轮船长误以为，港务台的指示是给长慧轮的，港务台要求长慧轮要从亚轮的船尾通过，是交叉相遇，但是两船的接近态势，却应该是一进一出的迎艏正遇，这个疑问却一直跟著亚轮的船长，直到碰撞发生前两分钟，亚历山大一号轮船长才发现不对劲，船长又犹豫了一分钟，直到碰撞前一分钟才呼叫港务台，指责长慧轮未遵照港务台指示，从亚轮船尾通过，并采取避碰措施。在碰撞前亚轮的船速时快时慢，航向忽左忽右，这在上图的航迹，可以看的出来。
相对於亚轮的摇摆不定，长慧轮却是浑然不觉，处於虚伪的安全感之中，原因有二，第一就是领港在本轮上引航，船长依赖领港的权威，第二是领港要求亚历山大一号在外面等待，长慧轮出港以后，才可以进港，所以长慧轮船长也听到领港与港务台，都有对亚历山大一号船长的指示，长慧轮船长以此认定自己有出港的优先权，在MAIB 的调查报告也提到一般Jebel Ali港口的操作手册，都是进港船要让出港船优先出港，既然是航运的惯例惯性，也就很自然而然地被长慧轮船长接受，所以这两条船是两个极端，亚历山大一号轮的船长是从头到尾都怀疑港务台指示，要交叉相遇，长慧轮的船长是从头到尾都相信领港的指示，亚轮会在航道外面等待，但是他并不知道亚历山大一号船长内心的挣扎。
藉由这一个案子，可以用来说明我的冰山理论，长慧轮是因为惯性惯例，所以失去了危机感，没有做目视与雷达了望，亚历山大一号船长内心强大的焦虑，忧郁，怀疑，但是最简单的解决方法，并没有进入脑海，就是理智的解决，也就是向港务台做进一步的确认，刚刚的指示是发给本轮，要让长慧轮从船尾通过，厘清自己内心的恐惧不安，长慧轮是太过相信领港的指示，没有尽了望的义务，也就是对港外等待进港的船只动态，完全没有任何的焦虑疑问，一等领港下船，就直接加车全速前进。
我们说人的决策是理性，感性与惯性，这三者是相生相克，所以是缺一不可，惯性克感性，握著老婆的手是左手握右手，做船长越久就越不怕，甚至不愿意再伤脑筋，再去确认标准作业程序，所以很多细微的作业，就会省略，这就是老手的通病。亚历山大一号轮是感性克理性，明明知道不对劲，但是最简单的解决方法，都没有办法浮现脑海，也就是没有灵感，事后必定是追悔莫及，也许可以说是他的训练不足，船长的交接报告，或许提供了另外一个线索，港务台对船长的指示，是不容许船长挑战的，这可以反应在船长的交接报告上面，“港务台如果指示在离1号浮标1.5海里处等领港，就是0.1海里也不能超过” If request to keep 1.5NM from buoy no.1 it means not less even 1 CBL，也就是要严格遵守港务台的指示，这位亚历山大一号的船长，已经靠泊这个码头19次，可能以前经常被港务台教训，所以不敢多越雷池一步，直接写在移交报告上，即便是这一次港务台的指示，非常奇怪，要求他让长慧轮通过他的船尾，亚轮船长也不敢去挑战港务台的权威。
- 3. 结语
当然碰撞事故的发生，一定是两条船都有违背海上国际避碰规则的地方，各位如果深入去看避碰规则的条文，VTS 与领港却不是避碰规则的主体，不具有任何避碰规则所赋予的权力与义务，实际上这两个单位，在港区的交通指挥，却是高於航行船只的自主避碰的决策，所以避碰规则需要明订这两个单位的权利义务，这也是航运界习而不察的惯性。
只有理性的检讨，才能找出习惯性的缺点，所以说理性克惯性，笔者长期研究人为因素，提出自己的冰山理论，如果能够认清这三者的关系，这对海员的教育训练，将会产生重大的影响，理智是短期记忆，随生随灭，所以理智决策根本不可能，要靠长期记忆养成的标准作业程序，也就是专家级的惯性，惯性弥补理性的不足，所以是惯性生理性。人们一直都靠习惯在做事，甚至於说，“文明的进步来自於，通过成功操作次数的增加，而不必再三考虑后果“。Alfred North Whitehead Quotes. Civilization advances by extending the number of important operations which we can perform without thinking of them.感觉昨天有新的发现，是不是今天可以一下改善标准做业程序，感觉改进了现有的惯性，所以感性生惯性。新发现的事实是我们理智的作用，产生了有用的感觉，好像牛顿发现树上的苹果往下掉，感觉是一种力的表现，这就是灵感，有用的感觉，所以说理性生感性。
注1 : ＭＡＩＢ Marine Accident Investigation Branch United Kingdom Report on the investigation of the collision between the container ship Ever Smart and the oil tanker Alexandra 1 Jebel Ali, United Arab Emirates 11 February 2015。
注2 : In 1988 The Commission of European Communities produced a major report on Safety of Navigation in European Waters (COST 301)