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人文航海５－１４美軍呢麥肯號的碰撞
我們談到美軍呢麥肯號的碰撞，那主因呢，海軍歸納了3點，第1個是沒有進入狀況，situation awareness, 第二點沒有遵照國際避碰規則,第三系統的操作知識不足。
這3點呢其實忽略了最根本的一點，不了解人類呢是依靠習慣在行動
駕駛台能有八九個人，但是呢事情發生的時候，沒有一個人知道要怎麼做，這就是三個和尚挑水，就沒有水喝，
這3點呢其實忽略了最根本的一點，不了解人類呢是依靠習慣在行動
駕駛台能有八九個人，但是呢事情發生的時候，沒有一個人知道要怎麼做，這就是三個和尚挑水，就沒有水喝，
美軍呢麥肯號的碰撞
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人文航海５－１４美軍呢麥肯號的碰撞
各位朋友大家好，這是我們人文航海講座的第五章第14講，我們談到美軍呢麥肯號的碰撞，那主因呢，海軍歸納了3點，第1個是沒有進入狀況，situation awareness, 第二點沒有遵照國際避碰規則,第三系統的操作知識不足。那當然都會有結論，有的好，有的不好。這3點呢其實忽略了最根本的一點，不了解人類呢是依靠習慣在行動，我經常說呢超英趕美，這個就是我們比美國人聰明，他們犯的錯誤在哪裡? 我們看那個碰撞發生是在5點24分，在4點18分的時候呢，該船呢就進入呢狹窄水域部署，這一個部屬呢是在原來駕駛台8個人的狀態，再加兩個人，一個 officer另外一隻navigator，評估員跟這個旁邊可能的是避碰操作的協助員，各位看看這個圖表，就知道駕駛台能有八九個人，但是呢事情發生的時候，沒有一個人知道要怎麼做，這就是三個和尚挑水，就沒有水喝，事情也不見得做的好。
所以最後呢，還是要有一個頭腦清楚的。 在5點19分，也就是碰撞前5分鐘，commanding officer就是指揮官注意到呢舵工，這個人呢維持航向有困難，但他要能同時控制什麼船隻的速度，然後指揮官下令，回應舵工的困難啊，他下令要把控制船速的任務呢，分成兩個人來做，也就是舵工負責操舵，那控制船速呢，交給另外一個在他旁邊備便的舵工。我們在這個駕駛台人員部屬表上面，圖形看到後面控制台左邊，這個是舵工，右邊這個就是備便的舵工，他來控制這個什麼？主機轉數控制。這個可以在圖三看到，把這個船速的控制呢，轉給另一個人，造成這兩個人之間的什麼？他們兩個的迷惑。然後這個舵工把它操作的控制模式呢，轉給另外一個人，但是另外一個人並不知道，指揮官下令呢減車，不知道呢這個控制權呢，已經是在另外一個舵工的手上，這個舵工自己把這個控制，轉給另外一個Stand by的舵工，結果他自己認為呢，他的舵機故障。 我們看呢，事實上舵機呢，完全沒問題。問題是什麼？他能把舵機的控制轉到別人的手上，可是他自己並不知道，因為他把舵機呢，轉到這個Stand by的人身上去，而且轉過去的時候呢，兩邊沒有同步，也就是呢他看到的是，操舵的人認為舵放在正舵。實際上呢，在另外一個人的舵機上面呢。他放的是左舵，造成呢他看起來，我已經正舵了，結果船還繼續向左轉。那他馬上向操船的指揮官報告，沒有舵效，自己沒有檢查是不是控制權，不在自己手上，指揮官呢，也沒有叫舵工，先檢查舵機的控制權在那裡？ 指揮官叫他把什麼操舵，跟這個什麼操控船速的控制呢分開，就是操舵的操舵，操作船速的控制，交給另外一位大哥。
舵機失靈的時候呢，指揮官第一個反應，就是什麼減速，減到10節或者五節，但是呢在Stand by的這位舵工的這邊呢，只能減到左邊的主機，右邊的主機呢。並沒有連動呢，所以左邊的車減速，右邊的車還是跑20節。而且呢跑了68秒，舵機不對，主機不對，都沒有人知道。 那我們講，其實在5點19分的時候呢，船就已經在向左轉，那現在呢左車減速了，右車同樣是全速前進，造成的船隻左轉，朝著左邊船隻的船頭去，結果呢自己的左船尾，被後面在走，同航向的船隻撞到，造成十名水手的死亡，這個就是這個事件最不幸的結果。 我們看了這條船就Macan麥肯號呢，雖然呢船是在一個碰撞的航向上，這個commanding officer指揮官呢跟其他船上的人員呢，都沒有什麼situational awareness情境想要。在這種狀況下呢，都沒有什麼，察覺碰撞危險的能力？都沒有清楚的瞭解，船隻呢現在到底是發生了什麼事情？什麼力作用在這隻船隻上面？而且呢對隔壁這條船喔，那個航向航速呢？也沒有清楚的認知？ 他這邊講的是什麼？相對於本船的航向航速，說得清楚一點，就是呢對於他船的碰撞危機，完全都沒有了解？我們說呢如果要了解他船的碰撞危機，其實呢也不難，只要呢去看一看自動避碰雷達，或者是A S的顯示器，就有答案。問題是沒有人去看這個儀器，經常都是什麼，儀器是備而不用，除非呢 認為有危險的狀況才去看，這是這些軍艦上面的人懶惰嗎?並不是! 因為航儀避碰雷達的設計，本身就違反了基本的人性，那誰要認真下去看每條船的CPA，tcpa的話呢，就會發瘋。（我已經有做動態雷達險顯示的講座，可惜是英文的，提倡圖像顯示碰撞危機。）所以大家呢不到危險的時候，不去看。 那問題是不看儀器，你怎麼能夠偵測到危險，所以這就是沒有目測的能力，不知道呢用眼睛分辨危險，全部都要依靠儀器，只有造成人員的疲勞，造成自滿。所以這個就是為什麼我一直在提倡，目視瞭望的重要。 我說美軍訓練不足啊，他們又要不服氣了，可是事實擺在眼前，在駕駛台上面沒有一個人呢有能力用目視來找出碰撞危機，於是兩船越來越接近的時候呢，也沒有人報告。回想起來呢三十幾年前，船上的AB就能夠用眼睛確認出碰撞危機,過了30年以後,就算最先進的美國軍隊呢，也沒有這種技能了。各位呢如果像英國船上面，每條船都有我的書在上面，書上面就有寫到，怎麼樣做目視瞭望。 我們在看呢，在舵工報告失去舵效3分鐘以後，船隻才能得到什麼，舵機跟主機的控制權，才把它的校正過來，但是呢在24分的時候呢，還是不行，跟後面這條alnic船頭呢,發生碰撞。如果呢我們單就航跡來看的話呢，這個他們的說法，其實是很可疑。因為呢船隻在迴轉的時候，是有迴轉速率的，他一旦開始啟動，你要用舵角來校正的話呢，可能需要那雙倍的時間，所以你3分鐘失去舵效，你至少要6分鐘才能夠回到原來的航向，這個是很現實的事情。事實上舵機跟主機的控制位置搞不清楚，造成了這一次碰撞的事件。 看著圖上是5時21分報告失去的舵效，24分呢發生碰撞，那這兩條船呢，碰撞之後呢兩條船，還是插在一起，也就是後面Alnic這條船的船頭,插在軍艦的左船尾附近，那這個避免軍艦，沒有馬上拉開，軍艦不會呢大量進水，所以呢這兩條船的黏在一起，連著幾分鐘。應該呢是什麼？兩條船脫離以後,,，這個軍艦呢，因為左邊進水，就造成了船隻向左邊傾斜了4度，碰撞造成水手的住艙三號跟5號住艙受損，三號住艙的水手受傷，五號住艙的水手呢基本上都掛掉了，死了10位水手，我們知道船上的編號呢，左邊是單數。右邊是雙數，所以左邊的住艙都是1357，而右邊的是2468，這是一般船上的慣例。那在駕駛台上面的人，被呢顛簸了一下，在後面操舵的這兩位大哥呢，就直接摔到地板上，可見碰撞是具有一定的力道，而且呢很多其他的船員呢，認為是船隻擱淺了，所以才會有這麼大的震動。那些男生因為沒有聽到爆炸聲，如果聽到爆炸聲的話，他們就會認為船隻受到了攻擊，少數人呢，認為是什麼發生地震。在船上還會發生地震，可見呢這些水兵呢危機意識。原來最基本的直覺，都會弄錯，什麼時候船上有過地震，在怎麼震呢，船都不會搖，這就是呢沒有經過戰爭的洗禮，跟海洋的洗禮。
各位朋友大家好，這是我們人文航海講座的第五章第14講，我們談到美軍呢麥肯號的碰撞，那主因呢，海軍歸納了3點，第1個是沒有進入狀況，situation awareness, 第二點沒有遵照國際避碰規則,第三系統的操作知識不足。那當然都會有結論，有的好，有的不好。這3點呢其實忽略了最根本的一點，不了解人類呢是依靠習慣在行動，我經常說呢超英趕美，這個就是我們比美國人聰明，他們犯的錯誤在哪裡? 我們看那個碰撞發生是在5點24分，在4點18分的時候呢，該船呢就進入呢狹窄水域部署，這一個部屬呢是在原來駕駛台8個人的狀態，再加兩個人，一個 officer另外一隻navigator，評估員跟這個旁邊可能的是避碰操作的協助員，各位看看這個圖表，就知道駕駛台能有八九個人，但是呢事情發生的時候，沒有一個人知道要怎麼做，這就是三個和尚挑水，就沒有水喝，事情也不見得做的好。
所以最後呢，還是要有一個頭腦清楚的。 在5點19分，也就是碰撞前5分鐘，commanding officer就是指揮官注意到呢舵工，這個人呢維持航向有困難，但他要能同時控制什麼船隻的速度，然後指揮官下令，回應舵工的困難啊，他下令要把控制船速的任務呢，分成兩個人來做，也就是舵工負責操舵，那控制船速呢，交給另外一個在他旁邊備便的舵工。我們在這個駕駛台人員部屬表上面，圖形看到後面控制台左邊，這個是舵工，右邊這個就是備便的舵工，他來控制這個什麼？主機轉數控制。這個可以在圖三看到，把這個船速的控制呢，轉給另一個人，造成這兩個人之間的什麼？他們兩個的迷惑。然後這個舵工把它操作的控制模式呢，轉給另外一個人，但是另外一個人並不知道，指揮官下令呢減車，不知道呢這個控制權呢，已經是在另外一個舵工的手上，這個舵工自己把這個控制，轉給另外一個Stand by的舵工，結果他自己認為呢，他的舵機故障。 我們看呢，事實上舵機呢，完全沒問題。問題是什麼？他能把舵機的控制轉到別人的手上，可是他自己並不知道，因為他把舵機呢，轉到這個Stand by的人身上去，而且轉過去的時候呢，兩邊沒有同步，也就是呢他看到的是，操舵的人認為舵放在正舵。實際上呢，在另外一個人的舵機上面呢。他放的是左舵，造成呢他看起來，我已經正舵了，結果船還繼續向左轉。那他馬上向操船的指揮官報告，沒有舵效，自己沒有檢查是不是控制權，不在自己手上，指揮官呢，也沒有叫舵工，先檢查舵機的控制權在那裡？ 指揮官叫他把什麼操舵，跟這個什麼操控船速的控制呢分開，就是操舵的操舵，操作船速的控制，交給另外一位大哥。
舵機失靈的時候呢，指揮官第一個反應，就是什麼減速，減到10節或者五節，但是呢在Stand by的這位舵工的這邊呢，只能減到左邊的主機，右邊的主機呢。並沒有連動呢，所以左邊的車減速，右邊的車還是跑20節。而且呢跑了68秒，舵機不對，主機不對，都沒有人知道。 那我們講，其實在5點19分的時候呢，船就已經在向左轉，那現在呢左車減速了，右車同樣是全速前進，造成的船隻左轉，朝著左邊船隻的船頭去，結果呢自己的左船尾，被後面在走，同航向的船隻撞到，造成十名水手的死亡，這個就是這個事件最不幸的結果。 我們看了這條船就Macan麥肯號呢，雖然呢船是在一個碰撞的航向上，這個commanding officer指揮官呢跟其他船上的人員呢，都沒有什麼situational awareness情境想要。在這種狀況下呢，都沒有什麼，察覺碰撞危險的能力？都沒有清楚的瞭解，船隻呢現在到底是發生了什麼事情？什麼力作用在這隻船隻上面？而且呢對隔壁這條船喔，那個航向航速呢？也沒有清楚的認知？ 他這邊講的是什麼？相對於本船的航向航速，說得清楚一點，就是呢對於他船的碰撞危機，完全都沒有了解？我們說呢如果要了解他船的碰撞危機，其實呢也不難，只要呢去看一看自動避碰雷達，或者是A S的顯示器，就有答案。問題是沒有人去看這個儀器，經常都是什麼，儀器是備而不用，除非呢 認為有危險的狀況才去看，這是這些軍艦上面的人懶惰嗎?並不是! 因為航儀避碰雷達的設計，本身就違反了基本的人性，那誰要認真下去看每條船的CPA，tcpa的話呢，就會發瘋。（我已經有做動態雷達險顯示的講座，可惜是英文的，提倡圖像顯示碰撞危機。）所以大家呢不到危險的時候，不去看。 那問題是不看儀器，你怎麼能夠偵測到危險，所以這就是沒有目測的能力，不知道呢用眼睛分辨危險，全部都要依靠儀器，只有造成人員的疲勞，造成自滿。所以這個就是為什麼我一直在提倡，目視瞭望的重要。 我說美軍訓練不足啊，他們又要不服氣了，可是事實擺在眼前，在駕駛台上面沒有一個人呢有能力用目視來找出碰撞危機，於是兩船越來越接近的時候呢，也沒有人報告。回想起來呢三十幾年前，船上的AB就能夠用眼睛確認出碰撞危機,過了30年以後,就算最先進的美國軍隊呢，也沒有這種技能了。各位呢如果像英國船上面，每條船都有我的書在上面，書上面就有寫到，怎麼樣做目視瞭望。 我們在看呢，在舵工報告失去舵效3分鐘以後，船隻才能得到什麼，舵機跟主機的控制權，才把它的校正過來，但是呢在24分的時候呢，還是不行，跟後面這條alnic船頭呢,發生碰撞。如果呢我們單就航跡來看的話呢，這個他們的說法，其實是很可疑。因為呢船隻在迴轉的時候，是有迴轉速率的，他一旦開始啟動，你要用舵角來校正的話呢，可能需要那雙倍的時間，所以你3分鐘失去舵效，你至少要6分鐘才能夠回到原來的航向，這個是很現實的事情。事實上舵機跟主機的控制位置搞不清楚，造成了這一次碰撞的事件。 看著圖上是5時21分報告失去的舵效，24分呢發生碰撞，那這兩條船呢，碰撞之後呢兩條船，還是插在一起，也就是後面Alnic這條船的船頭,插在軍艦的左船尾附近，那這個避免軍艦，沒有馬上拉開，軍艦不會呢大量進水，所以呢這兩條船的黏在一起，連著幾分鐘。應該呢是什麼？兩條船脫離以後,,，這個軍艦呢，因為左邊進水，就造成了船隻向左邊傾斜了4度，碰撞造成水手的住艙三號跟5號住艙受損，三號住艙的水手受傷，五號住艙的水手呢基本上都掛掉了，死了10位水手，我們知道船上的編號呢，左邊是單數。右邊是雙數，所以左邊的住艙都是1357，而右邊的是2468，這是一般船上的慣例。那在駕駛台上面的人，被呢顛簸了一下，在後面操舵的這兩位大哥呢，就直接摔到地板上，可見碰撞是具有一定的力道，而且呢很多其他的船員呢，認為是船隻擱淺了，所以才會有這麼大的震動。那些男生因為沒有聽到爆炸聲，如果聽到爆炸聲的話，他們就會認為船隻受到了攻擊，少數人呢，認為是什麼發生地震。在船上還會發生地震，可見呢這些水兵呢危機意識。原來最基本的直覺，都會弄錯，什麼時候船上有過地震，在怎麼震呢，船都不會搖，這就是呢沒有經過戰爭的洗禮，跟海洋的洗禮。