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人文航海５－１３自動舵跟手操舵的轉換 左舷跟右舷之間轉換 失去控制到碰撞只有4分鐘
公司的安全管理規則第9條，當值船副呢應該要記得吃屎呢，適時叫舵工手操舵
現在的船大一點的，將近60米寬，左舷跟右舷光走路呢，大概就要1分鐘的時間，叫舵令車令距離遠，船上噪音又大，船長又看不到，所以呢也會有視線上的死角，所以經常在中間的操作位置，又有左舷跟右舷之間轉換，每一個轉換呢的程序，都非常重要，要做確認的動作，那如果沒有做確認的
現在的船大一點的，將近60米寬，左舷跟右舷光走路呢，大概就要1分鐘的時間，叫舵令車令距離遠，船上噪音又大，船長又看不到，所以呢也會有視線上的死角，所以經常在中間的操作位置，又有左舷跟右舷之間轉換，每一個轉換呢的程序，都非常重要，要做確認的動作，那如果沒有做確認的
自動舵跟手操舵的轉換 左舷跟右舷之間轉換 失去控制到碰撞只有4分鐘
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人文航海５－１３自動舵跟手操舵的轉換 左舷跟右舷之間轉換 失去控制到碰撞只有4分鐘
各位朋友大家好，這是我們人文航海講座的第五章第13講，今天是周末，為什麼有這麼多講座，天天在做，其實呢我也是無奈，對不對？如果呢能放我輕鬆去賺大錢是最好。好，我們看呢上一講，講到這個公司的安全管理規則第9條，當值船副呢應該要記得吃屎呢，適時叫舵工手操舵，那當值的時候，經常的是船副自己一個人，所以呢沒有人可以操舵啊，這一條其實是心裡安慰，因為呢有人操舵，就沒有人瞭望，有人聊望，就沒有人操舵，因為操舵的位置，經常都不是在瞭望的位子上。那軍艦的人比較多，就較方便一點，還有就是自動舵跟手操舵的轉換時機，要拿捏的好。我們看船上的駕駛台的控制，除了舵機還有主機，主機呢我們現在看到的三個螺旋槳，最多的就是鐵達尼號，可是鐵達尼號有幾根煙囪啊？下次各位在看到圖片的時候，可以去數一數喔。主機舵機呢經常也是雙套的，三個螺旋槳有時候配3個舵，有時候只配一個舵，在軍艦上面是不可能只配一個舵，因為萬一被什麼魚雷砲彈損傷了，還有另外一個舵，可以使用。若有兩個主機，就有舵機兩個，還有什麼東西會有兩三個？就是船隻的控制位置，因為現在的船大一點的，將近60米寬，左舷跟右舷光走路呢，大概就要1分鐘的時間，叫舵令車令距離遠，船上噪音又大，船長又看不到，所以呢也會有視線上的死角，所以經常在中間的操作位置，又有左舷跟右舷之間轉換，每一個轉換呢的程序，都非常重要，要做確認的動作，那如果沒有做確認的話，你就會發生呢雞同鴨講，明明操的是右舵，船隻現卻向左轉，那這個情形呢，就發生在這個人力 配備設備精良的美國軍艦麥肯號上面。 那下面呢我們要來看看他的調查報告，這個呢是美國國防部發布的證實報告，所以呢也不是我們胡編瞎編的。 首先呢我們來看看，這個碰撞的示意圖，5點13分呢藍色的船麥肯號航向是226度，航速是18節，在14分的時候呢，加速到20節，再18分的時候呢,航向是230，舵機失靈。這時候呢船上的指揮官下令，他不是大副，他是負責發命令的官員，就下命把這個主機的控制位置，能改成另一位舵工去負責。 5點20分的時候，船隻呢進入分道航行制，航向230，這表示這條船從18分到20分，是持續走的航向230度跟航速二十節。這個時候呢，航跡都還正常，可是呢在21分的時候呢，舵工報告沒有舵效，這時航向229， 船正在向左轉，19分的時候，在轉換操作位置時，操作錯誤，船呢持續地向左轉。原因就是在轉換的時候呢，兩邊的舵角沒有把他對齊，所以呢看起來舵角是放在0度，實際上了船隻打的是左舵5度。所以船才會向左轉，那舵工也不知道原因，只知道呢船隻失去控制。持續的向左轉，這時候又犯了一個致命的錯誤，就是呢在操船的官員呢，認為失去舵效，先嗎把主機停下來，免得呢船隻在海裡面打轉，他沒有想到那些？要去檢查些什麼東西？就是第一個就是先把船停下來，不要呢在海面上亂轉，到處去撞船，當然這個也沒錯，可是哪一減速下來，又犯了一個錯誤，就是只有減到左邊的主機，右邊的主機沒有減速，所以呢就是變成右邊的主機持續出力，左邊沒有主機。船就持續向左轉，在一陣慌亂之中了，導致最後的碰撞。 那我們看呢，好像從他指揮官失去的船艏向的控制，到碰撞只有4分鐘的時間，所以呢這就是我們經常在講的，緊急的時候，只有幾分鐘就出事了，看看詳細的報告。 這一份調查報告呢，是當年度兩條碰撞案件費茲傑羅號跟那個Macan約翰的麥肯號的碰撞事件報告，他的結論，就是呢主要來自complacency自滿，太過自信and Low procedures compliance對標準作業程序的熟悉不夠，也就是沒有好好運用標準作業程序，所以呢這個就是美國的BR M訓練,所強調的三個重點，出了事，當然是呢拿出來老調重彈一遍，是智障呢，事實上 人為因素牽涉到個人層面，遠比團隊的為多，那我們下面繼續看。 對下面繼續看，另外一個呢原因，就是對於船隻控制系統的知識，屬於一個次標準的狀態，那這個就奇怪了，美軍的軍士官訓練，都是千錘百鍊，哪怎麼還會有次標準的知識，表示他對這個procedure程序的知識不足，這是不可能的事。那這個呢就是什麼，貓一套狗一套，學的時候再精通，沒有在使用的話，能力就會退化。所以這個除了經常做操演以外，呢是別無辦法，這個人為因素，需要你要養成習慣，才會能變成你的長期記憶。如果只是知識，像這邊做的結論，是說知識不夠標準，那是什麼不了解，我們說習慣的重要。所以要經常做操演，這些知識呢 才會變成你的技術，你長期做正確的事情，才會變成你的習慣。所以這個就是那對人為因素的了解不夠，這才是次標準的知識。 麥肯號這一條船的commanding officer我們說的主操控的官員，疏忽了他的什麼？也就是3個部屬給他的忠告，早點呢派出他的什麼，就是把這個下錨部屬的人員，全部都叫到駕駛台，以確保什麼？安全有效率的船上操作，那這個呢又是打人海戰術，認為人多就好辦事，就不容易出錯，這也是確實的事情啊。可是呢，出事只有4分鐘的時間，這些人呢也來不及上來，平常沒事歸沒事，誰知道呢一有事，只有4分鐘的時間，總不能叫這些人呢永遠都不休息，這是人員的部份。 關於這個程序，在駕駛台的當班團隊裡面，沒有一個人包括呢主控的官員，跟執行官有過適當的訓練，如何正確的使用船隻的control console就是控制台，萬一在舵機失靈的情況下，要怎麼樣操作？船隻的主控台。這個駕駛台的團隊，都沒有經過訓練，那這個是很匪思所夷的事情，當然軍艦要操演的項目非常多，但是呢舵機失靈的訓練，應該也是常規化的訓練之一，這包括了一般的上船，新上船的船副呢，都要熟練舵機失靈的時候，應該要採取哪些步驟。 海軍的結論有三點，第一點situation awareness處境想要，各位應該還記得，我們第五章的主題呢就是處境想要，他這個時候是要應對什麼錯誤？當呢船隻的操作，以及呢推進系統，沒有人呢能夠進入狀況，當時呢正在一個什麼高密度的海上交通狀態中，他的意思說呢，船隻是在新加坡這個船隻密集的水域，與沒有舵機跟主機失靈的狀況，適當的應對。我們說situation awareness 是包括三個層面,能夠看到問題,想到問題,跟解決問題,那這個呢就是沒有做到,就是沒有做到。 第二點了沒有確實遵守呢國際避碰規則，我們看到海軍的用語，這個跟我們國際避碰公約的名稱是不同的，他們自己的用法，那這個是什麼玩意，也是一套呢自己的規則系統用語，來規範什麼船隻的操作，當然有碰撞危機發生的時候，所以這一條，就是列給什麼外行人看的。 第三條這個當班的人呢在操作舵機跟主機的推進系統，沒有足夠的熟練，跟對著一個系統的知識，這個不能說是知識不足，這是訓練不足，沒有養成良好的習慣。 我們看下面，那是軍艦跟撞他的商船，兩個的船隻大小比較。然後呢，他的速度比較快，衝到別人的前面去左轉，擋到別人的航路，造成碰撞。所以這個純粹是什麼，是這條軍艦的錯誤，當然啊在這麼短的時間，商船上面的人，也許只是去到個咖啡，還是什麼注意一些別的事，去定位，做些別的事情，事情就發生了，事情發生呢，就是什麼寫不完的報告，這個就是人間的慘事，下面我們下一講再講。
各位朋友大家好，這是我們人文航海講座的第五章第13講，今天是周末，為什麼有這麼多講座，天天在做，其實呢我也是無奈，對不對？如果呢能放我輕鬆去賺大錢是最好。好，我們看呢上一講，講到這個公司的安全管理規則第9條，當值船副呢應該要記得吃屎呢，適時叫舵工手操舵，那當值的時候，經常的是船副自己一個人，所以呢沒有人可以操舵啊，這一條其實是心裡安慰，因為呢有人操舵，就沒有人瞭望，有人聊望，就沒有人操舵，因為操舵的位置，經常都不是在瞭望的位子上。那軍艦的人比較多，就較方便一點，還有就是自動舵跟手操舵的轉換時機，要拿捏的好。我們看船上的駕駛台的控制，除了舵機還有主機，主機呢我們現在看到的三個螺旋槳，最多的就是鐵達尼號，可是鐵達尼號有幾根煙囪啊？下次各位在看到圖片的時候，可以去數一數喔。主機舵機呢經常也是雙套的，三個螺旋槳有時候配3個舵，有時候只配一個舵，在軍艦上面是不可能只配一個舵，因為萬一被什麼魚雷砲彈損傷了，還有另外一個舵，可以使用。若有兩個主機，就有舵機兩個，還有什麼東西會有兩三個？就是船隻的控制位置，因為現在的船大一點的，將近60米寬，左舷跟右舷光走路呢，大概就要1分鐘的時間，叫舵令車令距離遠，船上噪音又大，船長又看不到，所以呢也會有視線上的死角，所以經常在中間的操作位置，又有左舷跟右舷之間轉換，每一個轉換呢的程序，都非常重要，要做確認的動作，那如果沒有做確認的話，你就會發生呢雞同鴨講，明明操的是右舵，船隻現卻向左轉，那這個情形呢，就發生在這個人力 配備設備精良的美國軍艦麥肯號上面。 那下面呢我們要來看看他的調查報告，這個呢是美國國防部發布的證實報告，所以呢也不是我們胡編瞎編的。 首先呢我們來看看，這個碰撞的示意圖，5點13分呢藍色的船麥肯號航向是226度，航速是18節，在14分的時候呢，加速到20節，再18分的時候呢,航向是230，舵機失靈。這時候呢船上的指揮官下令，他不是大副，他是負責發命令的官員，就下命把這個主機的控制位置，能改成另一位舵工去負責。 5點20分的時候，船隻呢進入分道航行制，航向230，這表示這條船從18分到20分，是持續走的航向230度跟航速二十節。這個時候呢，航跡都還正常，可是呢在21分的時候呢，舵工報告沒有舵效，這時航向229， 船正在向左轉，19分的時候，在轉換操作位置時，操作錯誤，船呢持續地向左轉。原因就是在轉換的時候呢，兩邊的舵角沒有把他對齊，所以呢看起來舵角是放在0度，實際上了船隻打的是左舵5度。所以船才會向左轉，那舵工也不知道原因，只知道呢船隻失去控制。持續的向左轉，這時候又犯了一個致命的錯誤，就是呢在操船的官員呢，認為失去舵效，先嗎把主機停下來，免得呢船隻在海裡面打轉，他沒有想到那些？要去檢查些什麼東西？就是第一個就是先把船停下來，不要呢在海面上亂轉，到處去撞船，當然這個也沒錯，可是哪一減速下來，又犯了一個錯誤，就是只有減到左邊的主機，右邊的主機沒有減速，所以呢就是變成右邊的主機持續出力，左邊沒有主機。船就持續向左轉，在一陣慌亂之中了，導致最後的碰撞。 那我們看呢，好像從他指揮官失去的船艏向的控制，到碰撞只有4分鐘的時間，所以呢這就是我們經常在講的，緊急的時候，只有幾分鐘就出事了，看看詳細的報告。 這一份調查報告呢，是當年度兩條碰撞案件費茲傑羅號跟那個Macan約翰的麥肯號的碰撞事件報告，他的結論，就是呢主要來自complacency自滿，太過自信and Low procedures compliance對標準作業程序的熟悉不夠，也就是沒有好好運用標準作業程序，所以呢這個就是美國的BR M訓練,所強調的三個重點，出了事，當然是呢拿出來老調重彈一遍，是智障呢，事實上 人為因素牽涉到個人層面，遠比團隊的為多，那我們下面繼續看。 對下面繼續看，另外一個呢原因，就是對於船隻控制系統的知識，屬於一個次標準的狀態，那這個就奇怪了，美軍的軍士官訓練，都是千錘百鍊，哪怎麼還會有次標準的知識，表示他對這個procedure程序的知識不足，這是不可能的事。那這個呢就是什麼，貓一套狗一套，學的時候再精通，沒有在使用的話，能力就會退化。所以這個除了經常做操演以外，呢是別無辦法，這個人為因素，需要你要養成習慣，才會能變成你的長期記憶。如果只是知識，像這邊做的結論，是說知識不夠標準，那是什麼不了解，我們說習慣的重要。所以要經常做操演，這些知識呢 才會變成你的技術，你長期做正確的事情，才會變成你的習慣。所以這個就是那對人為因素的了解不夠，這才是次標準的知識。 麥肯號這一條船的commanding officer我們說的主操控的官員，疏忽了他的什麼？也就是3個部屬給他的忠告，早點呢派出他的什麼，就是把這個下錨部屬的人員，全部都叫到駕駛台，以確保什麼？安全有效率的船上操作，那這個呢又是打人海戰術，認為人多就好辦事，就不容易出錯，這也是確實的事情啊。可是呢，出事只有4分鐘的時間，這些人呢也來不及上來，平常沒事歸沒事，誰知道呢一有事，只有4分鐘的時間，總不能叫這些人呢永遠都不休息，這是人員的部份。 關於這個程序，在駕駛台的當班團隊裡面，沒有一個人包括呢主控的官員，跟執行官有過適當的訓練，如何正確的使用船隻的control console就是控制台，萬一在舵機失靈的情況下，要怎麼樣操作？船隻的主控台。這個駕駛台的團隊，都沒有經過訓練，那這個是很匪思所夷的事情，當然軍艦要操演的項目非常多，但是呢舵機失靈的訓練，應該也是常規化的訓練之一，這包括了一般的上船，新上船的船副呢，都要熟練舵機失靈的時候，應該要採取哪些步驟。 海軍的結論有三點，第一點situation awareness處境想要，各位應該還記得，我們第五章的主題呢就是處境想要，他這個時候是要應對什麼錯誤？當呢船隻的操作，以及呢推進系統，沒有人呢能夠進入狀況，當時呢正在一個什麼高密度的海上交通狀態中，他的意思說呢，船隻是在新加坡這個船隻密集的水域，與沒有舵機跟主機失靈的狀況，適當的應對。我們說situation awareness 是包括三個層面,能夠看到問題,想到問題,跟解決問題,那這個呢就是沒有做到,就是沒有做到。 第二點了沒有確實遵守呢國際避碰規則，我們看到海軍的用語，這個跟我們國際避碰公約的名稱是不同的，他們自己的用法，那這個是什麼玩意，也是一套呢自己的規則系統用語，來規範什麼船隻的操作，當然有碰撞危機發生的時候，所以這一條，就是列給什麼外行人看的。 第三條這個當班的人呢在操作舵機跟主機的推進系統，沒有足夠的熟練，跟對著一個系統的知識，這個不能說是知識不足，這是訓練不足，沒有養成良好的習慣。 我們看下面，那是軍艦跟撞他的商船，兩個的船隻大小比較。然後呢，他的速度比較快，衝到別人的前面去左轉，擋到別人的航路，造成碰撞。所以這個純粹是什麼，是這條軍艦的錯誤，當然啊在這麼短的時間，商船上面的人，也許只是去到個咖啡，還是什麼注意一些別的事，去定位，做些別的事情，事情就發生了，事情發生呢，就是什麼寫不完的報告，這個就是人間的慘事，下面我們下一講再講。