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人文航海2-33 結論: 如何克服自滿與人為錯誤

自滿是在有意無意間,對工作上發生的問題,降低其警覺性,太空任務是人類所從事,經過最精密計算的活動,所有風險都經過適當的評估,但事故仍然會發生
查勤刺激: 這是最重要的一點,長官要提供足夠的查勤率,提高其當值的警覺性,這不是信任,不信任的問題。這是人類天生的限制,只要十分鐘的專注,人就會開始分神晃神,尤其是在能見度不好的時候。窗外一片

人文航海2-33 結論: 如何克服自滿與人為錯誤


結論: 如何克服自滿與人為錯誤 什麼是「自滿」,自滿是在有意無意間,對工作上發生的問題,降低其警覺性,太空任務是人類所從事,經過最精密計算的活動,所有風險都經過適當的評估,但事故仍然會發生,如1986年挑戰者太空梭,第十次發射升空72秒後,發生爆炸。在此之前,從1982年開始,挑戰者”已經成功發射九次,1986年10月是第10次發射,卻爆炸。在世界最先進的科技單位,美國航太總署匯集了地表最強的工程師,還是會有人為錯誤,可見自滿的可怕。
如何克服自滿,就是要提供刺激,這是人類的基本需求,可歸納為下列幾點:
1. 自我刺激: 利用駕駛臺垂手可得的專題,做深入的研究與體會,以排除工作之單調,保持適當之警覺,避免鬆懈。
2. 假設刺激: 航儀的故障情況和適當的排除程序,自我訓練以提高,緊急應變步驟的正確性。
3. 互動刺激: 借由駕駛臺其他成員的互動,以提高專業水平與避免鬆懈。
4. 緊急程序刺激: 挑戰標準作業程序的正確。與其他的駕駛臺成員,檢查您的優先權,交換您的觀察和他人的經驗。
5. 反應刺激: 詢問自己在某種交叉相遇的情況之下,自己會如何? 並重新考慮有哪些,是你所遺忘的程序,與你對此種情況的預期,如何確認行動?所可能產生的後果,並有哪些方法可以解決?
6. 分攤刺激: 實際避免疲勞/精神耗弱/情緒失調/壓力。召喚其它成員到駕駛臺協助,並呼叫船長,以減少壓力程度的累積。
7. 物理刺激: 小心檢視您自己的疲勞狀態,檢查您自己的警覺性,簡單的洗一洗臉,吹一吹風,散一散步,跳一跳,深呼吸以集中注意力。
8. 查勤刺激: 這是最重要的一點,長官要提供足夠的查勤率,提高其當值的警覺性,這不是信任,不信任的問題。這是人類天生的限制,只要十分鐘的專注,人就會開始分神晃神,尤其是在能見度不好的時候。窗外一片白茫茫,單調而無刺激,此時大腦就會轉回潛意識去工作,從而產生改變盲與空洞盲,對眼前的改變,視而不見。 使用這些方法其實不難,只要我們願意提升自己,以避免事故。這好像又回到美式BRM的課題,態度問題。其實不然,身為船長和資深海員,暫時地的失憶和注意力不集中,看起來像一種藉口。但在現代醫學報告,指出有些人會暫時的失去工作記憶,並且忘記他當時應該做些什麼。醫學報告相信,這是出於神經在不同部位的錯誤連結,或者是說在我們大腦中的某些神經連結,產生了互相碰撞,而不能反射到適當的區域。但不是所有情況都是如此,
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