第十章 人為因素總論

人為成因與人為疏失( Human Error / Human Element)

EXPECT the UNEXPECTED 人為成因

鐵達尼號船長自滿的演講，” 當任何人問到我，如何形容我四十年海上生涯的經驗，我只能簡單的說，沒什麼大不了。當然也有冬天暴風雨的時候，或者是下大霧刮大風，這類的天候狀況。但是在我所有的經驗裡，我從來沒有遭遇過任何一種值得一提的意外事故。在我的多年海上生涯中，我曾經看過也只有一條船難。但是我從來沒有看過一條沉船，或者是曾經遇難過。我也沒有在任何狀況下，經歷有可能導致重大災難的事故” 這是Edward John Smith船長，在1907年的演講。在1912年的4月14號鐵達尼號沉沒，造成1500多人的死亡，她的船長就是Edward John Smith。

不可預期的危險，有三樣事實，第一大海是危險的，第二，你沒有辦法改變自然的定律，第三我們都是人。所以這三個方面就是天地人，跟中國人講的三才，是一樣的。大海為什麼危險，因為在我們的工作的地方，我們都是很脆弱的。為什麼我們沒有辦法改變自然的定律？總是有些事情，不是在我們的身體和意志，可以一直的控制範圍之內。我們為什麼會犯錯。因為我們都是人類。

Human Error 「人為疏失」

根據各國研究資料顯示，「人為疏失」在海難發生原因中佔有很高之比例，如

 IMO之資料顯示其佔有超過80﹪之比例，是人為疏失；

 James M K之研究曾指出海難發生之原因有75﹪至90﹪可歸咎於人為成因；又如

 UK P＆I Club 之統計分析顯示：不管重大海損事件及海水污染事件之主要肇因，人為成因皆佔有甚高之比例(UK P&I,1997)。

日本海難審判廳之海事事故原因

各海運先進國家中，以日本海難審判廳之海事事故原因最為詳盡，如圖所示，平成12年(西元2000年)日本海難審判廳調查統計所有船舶碰撞事故，共分析出836項之肇成因素，

 其中以航行員「瞭望不確實」共446項及「航法不遵守」共148項為最多，分佔所有肇因之53.3%及17.7%，而綜觀此船舶碰撞之所有肇因後，得知船方之人為疏失最少佔94.9%。

另依據表一之資料，1998至2000年日本船舶碰撞總肇因數呈逐年下降，而其中只有「未顯示號燈與號標」違反ISM Code第7條「船舶操作計劃之制定」之規定：『公司應建立程序以制定與船舶安全與防止污染有關之船上主要操作計劃及指示，相關之各種業務應予以明定，並指派適格之人員』。

該碰撞原因「未顯示號燈與號標」所占比例不超過4%，而其餘超過90%之船舶碰撞肇因似乎很難以ISM Code要求之文件記錄，予以進行事故發生前之查核，以防止船舶碰撞事故之發生。

欲預防該類船舶碰撞肇因如「瞭望不切實」及「打瞌睡」等，似乎必須賴於船上「安全文化」之建立，更具體而言，應是公司整體「安全文化」之建立落實。

美國式駕駛台資源管理的概念

是由航空界座艙資源管理（Cabin Recourses Management）而來。 座艙資源管理是在1970年代末和1980年代初，由民用航空業發展而來，用於應付日益增多，人為錯誤造成的事故。 座艙資源管理發展的主要目的是，

 改正處理機組人員，工作的方式和飛行甲板上的運作。

 術語“座艙資源管理”，是指注重教導飛機組員，如何利用團隊合作，來優化現有駕駛艙資源，如硬件，軟件和人員。

 在飛行過程中的關鍵時期，促進有效的決策。

 座艙資源管理成功的關鍵是，使機組人員識別與意識到溝通障礙的存在；

 關於在座艙飛行機組人員存在的行為文化差異，飛行機組成員的態度

 各自的責任和人格類型，

 用團隊的方法來解決衝突的問題（英國客輪伊麗莎白女王二號的擱淺事故報告，1992年8月7日（NTSB / MAR 93/01））。

座艙資源管理處理的問題，如機組人員的注意力，協調性，溝通和團隊整合，與船上的駕駛台資源管理的相關問題，與飛行甲板上，那些有經驗的飛行員，非常相似。

海上事故

許多撞碼頭，擱淺，碰撞的原因，與眾多的海上事故，已由美國海岸警衛隊，美國國家運輸安全委員會和其他組織的調查確定，問題的核心，可能是由於從駕駛台團隊的失敗產生：

- 未妥善規劃，執行和監控其船隻的航行

- 未建立清晰的溝通管道，駕駛台團隊成員之間

- 未有效利用，提供給他們的所有資源（即信息，人才，設備等）

- 無正確的優先次序和責任

- 突發狀況的無效應對

現今80％的海上事故，是由於人為錯誤。

人為錯誤事故不能歸因於：

- 缺乏信息

- 缺乏設備

- 設備故障

人為錯誤，事故主要原因是：

- 在瞬間產生的失誤

- 在特定情況下，船上的風險感覺變差

- 缺乏經驗或培訓，無法充分利用，提供的人員或設備。

錯誤鏈

但最重要的，是這一點：個人的錯誤，確定是事故的必要條件。

這意味著，如果沒有這些人為失誤，就不會發生事故。只要有一個失誤被排除，錯誤鏈將被打破，事故就不會發生。因此，如果我們能找到辦法，來防止一些人為錯誤，或者至少增加這樣的錯誤，被發現和糾正的概率，就可以達到，更大的海上安全和減少人員傷亡。

危險區間的概念

1. 船隻風險的最大時候，是在被歸類為，危險區間(danger window)的範圍。當船隻接近海港入口，錨地，擁擠的航道，船舶的危險增加- 任何區域，只要需要比平常航行當值更多的警戒時，這些區域，就是人為錯誤最可能產生的地方。

2. 在整個航程中，危險區間是指那些區域，安全的邊際非常的小，而風險增加非常的快。最經常的狀況，它是行程裡面是很短的部份，但是在駕駛台上的工作負擔，卻是最重的時候。當時很可能是，領港上船的時候，或者是非常難計畫的部份，因為很可能要做最危險的操作(指港口狹窄，天候惡劣，拖船不足，航行的險阻，航道的限制，船底可航水深的減少等);這就是多數人為錯誤，意外的發生時間與地點，就是在危險區間內。航行員暴露在最大風險中，此時團隊一定要集中精力，要特別警覺，才能夠確保最好的資源，都已有效分配。

3. 駕駛台資源管理，是一種持續進展的心智狀態，應該能夠處理，問題的認知，跟進團隊的技術。這個狀態需要有效的溝通，可執行的航行計畫，正確的錯誤鏈認識。是可以在，全世界的範圍內，航運界中真正適用處理，還能捕捉到重複出現的線索，可以讓船員，用”文字標籤”(WORD TAG) 方便記憶， 以避免同樣的錯誤產生。

4.當完成這些訓練之後，這些船員，應該有足夠的背景知識，能夠了解普通的概念，跟駕駛台資源管理有關的步驟；

  有效溝通

  航行計畫

  錯誤鏈的識別與捕捉

  處境想要或狀況察覺(situational awareness)

  團隊組員的限制與能力識別

  建立團隊合作

  安全有效的操作程序

  決策的過程

  壓力與疲勞的認知與管理

  船長領港間與當值船副之間的實務關係

發展有系統的管理方法，可以檢視人們的錯誤鏈，採取可能的方法，去校正去除這些錯誤鍊。

“在駕駛台最難學的工作，就是決策；與處理衝突問題之間的優先順序，和在衝突資訊之間的解決之道” (Dan MacElrevy, author of Shiphandling for the Mariner).的作者

訓練重點；

1. 處境想要/錯誤鏈線索

 處境想要的定義

 處境想要的要素

 識別處境想要的可能線索

 擴大處境想要的條件

 認識處境想要

 錯誤鏈的要素

 錯誤鏈常見的屬性

 打破錯誤鏈環節- 通過捕獲錯誤

船舶操縱和駕駛技能

 經驗和培訓 -知識與實做

 健康和態度 - 對團隊績效的影響

 駕駛台管理技巧 –為團隊合作提供最大助力

2. 航道規劃

 航道規劃一般要求

 規劃不同的通過階段

 航道規劃的要素

 利用電子海圖的注意事項

 航道規劃的障礙

 計劃必須是簡單實用

 檢查表

3. 壓力和疲勞

 STCW當值的體適能標準- 壓力的階段

 壓力的原因

 壓力/疲勞會減少團隊有效執行的能量

 應對壓力

 緩衝壓力的建議，

4. 決策

 決策需要優先考慮的問題，相互衝突和矛盾的信息分辨

 決策諸元

 決策的實施

 促成糟糕決策的因素

 人的特質造成的人為錯誤

 好決策的共同特質

 改善決策的技術

5. 溝通

 良好的溝通提高駕駛台能力

 溝通的定義

 有效傾聽的部分

 良好溝通的素質

 完整溝通需要的正確的反饋

 提高其他團隊成員的意識

 努力提高自我意識，需要問自己甚麼

 提高處境想要能力的用詞

 英語運用

STCW對於當值航行員要求

駕駛台團隊成員的溝通

與領港的溝通

6. 團隊

 需要BRM，方便建立一個團隊

 傳統的訓練，強調個人，尚未轉移到團隊

 利用團隊的努力，來提高處境想要

 團隊需要確定的資源

 命令 - 定義

 領導 - 定義

 領導風格 - 一個人如何看待自己

 威權風格 – 何時可能使用

 民主風格 – 何時可能使用

 要發揮領導，必須給予團隊指導

 團隊精神的目標 - 什麼是正確的，誰是不正確的

駕駛台資源管理課程的標籤

標籤必須在最後的時候才貼上，長期記憶是，由很多類型的標籤所造成的。所有的記憶都是影像先產生，然後最後才把這個影像貼上標籤。一旦標籤貼上以後，人就很難去改變。所以我們的工作，應該是試著去創造影像，讓很多的經驗，能夠醞釀和歸納，但最重要的是，這些醞釀和歸納，應該在先貼上標籤之前作好。

換而言之，貓一套，狗一套，動不動就把我們的標準答案給他，只不過是把他們的問題，都貼上一個一個的標籤，讓他們帶回去。事實上，並沒有讓他們在腦海裡面，產生長期記憶。所以訓練完後，就忘記了。所以我們一定是要讓他們的頭腦，自己去做思考，最後再去考慮，我們給他的標籤是否正確。

駕駛台資源管理訓練的優缺點

這是業界最先提出來的訓練標準。所以呢，他很準確的指出，現今百分之八十的海上事故，都是由於人為的失誤。其中提出來的標籤，包括錯誤練、危險期間、處境想要、有效溝通、團隊合作，決策過程，壓力與疲勞。這裡有些對我們是，比較陌生不熟悉的標籤，經過這訓練以後，我們可以在同樣的情境之下，腦海裡面自動浮現這些標籤。

當然適合的情境，還需要經由駕駛台模擬機的操演來提供。那下次我們在海上，遇到同樣的情形的時候，我們在操演所得到的標籤，就會自動浮現在我們的腦海，這都是配合我們工作記憶的容量有限(7±2項工作記憶)，所以同樣的情境或者是不同的情境，我們的理性都會把它一一貼上文字標籤，方便記憶。

駕駛台資源管理的訓練最大的優點是，它把航行計畫，安全有效的SOP，跟船長領港當值船副間的實務關係，都有列入訓練的課程。實際上，航行計畫，船隻的安全操作程序，船長領港的權利義務，這些都是傳統優良船藝的一部份，BRM把它貼上新的標籤，處境想要situational awareness，可以經由這種訓練，再次提醒航行員與船長，我們要有這一方面的考量。這是駕駛台資源管理訓練與英式人為失誤領導統禦訓練不同的部份，美式比較注重團隊的管理與連結。除了傳統的優良船藝。BRM加上人員體力疲勞的考量，好的決策，溝通的文化差異，領導風格的檢討，其實新義有限，商船不同於軍艦，

美軍的這一套，只適用於客輪，有兩個以上的OOW的駕駛台團隊。事實上，有的客輪公司也改變了，其駕駛台工作團隊的角色組成，以充分利用其人力上的優勢。

BRM的訓練，強調的是態度

是我們願意，使用標準作業程序。或者是我們願意授權、願意改變我們的行為，願意去溝通、願意去建立共同的心中想法(同舟一命)。這些的願意，就是我們的BRM希望改變的態度。團隊的訓練，大部份是訓練技術。什麼樣的技術呢？

 標準作業程序、

 如何授權、

 如何使用新的行為、

 如何溝通等等。

為什麼我們需要BRM，因為駕駛台組織的弱點，被指出是世界上所有海事意外事故的主因。BRM可以幫助船上的駕駛台成員，預期任何變化的情況，並能正確的回應。教學目標是團隊精神，聚焦於工作目標達成，建立共同心智狀態。

所以最後我們來總結一下，駕駛台資源管理所強調的是什麼？前面我們看到的課程概要，包括有效溝通，決策過程，壓力疲勞，錯誤鏈與處境想要等等。但是實際授課的時候，卻是希望改變學員在船上的工作態度，讓學員能夠有良好的意願，願意建立標準作業程序，願意授權，願意改變的行為，願意去溝通…去建立共同的心智狀態，產生同舟一命的使命感。這些意願，才是我們希望擁有的駕駛台資源。

駕駛台資源管理的訓練，可以說對船上工作的人員，提出新的工作意願與需求。駕駛台資源管理的缺點是怎麼建立，符合這些傾向的意願，並沒有提出很明確的解答與方法，所以受過駕駛台資源訓練的同仁，離開的時候，帶走的也只是，經過良好設計的操演場景，清楚解釋過的標籤，對於要如何落實在生活上面，才能夠改變別人的態度，讓他們產生良好的傾向與意願，還是沒有很清楚的概念。要讓船員心動，產生意願，不是那麼簡單的，尤其是多國籍船員船隻，現在已經是常態化了，其中的文化差異，絕不是主觀的意願，能夠解決。

時間會解決一切嗎? 如果BRM訓練還是一樣的話。十年以後，船上的環境，只會比以前還要複雜，英式訓練HELM能解決問題嗎？我們下文再看。

HELM: Human Elements and Leadership Management

本訓練是專為滿足人為因素，領導和管理能力培養的強制性要求，如同STCW國際公約的培訓條例II/1, III/1 and III/6。它主要為學生提供認識和理解，影響有效的資源管理的人為因素。學員將獲得方法，和增進實用技能，以提高其海上資源管理能力。本訓練也是英國適任證書發證的先決條件。

本訓練將發展知識與技能，以處理：

 處境和風險評估：能在決策的理論與實際情況下，明白自己所處的境界和風險評估的方法。

 處境想要 (situational awareness)：如何獲得和保持處境想要，以提高安全係數。

 溝通：如何認識和應用溝通的最佳實務，並意識到溝通的障礙，以及這些障礙，將如何不利於處境想要的產生。

 船上培訓：了解船上培訓的目的，學習的原則，並開發船員的潛能。

 文化：如何認識和應對文化的議題，包括文化自覺和偏見，並對國家，公司，部門和個人的文化自覺作出回應。

 團隊合作：認識到團隊合作的模式和衝突管理的風格。

 領導和管理：認識與示範有效的領導行為。

 工作負擔管理：了解任務和工作負擔管理的概念，並能夠實際應用。鑑別自己和他人的疲勞和壓力，並制定策略來處理它們。

英式人為因素領導統御訓練要求，造成航運界同仁，非常的困惑，就是在英國MCA(Maritime & Coastguard Agency)，最早要求推廣人為因素領導統御訓練，訓練課程內容，在不同的訓練單位都不相同，也非常的龐雜。以2014年11月在英國倫敦ＩＭＡＲＥＳＴ　（Institute of Maritime Engineering, Science and Technology）與ＩＡＭI（International Association of Maritime Institutions）合辦的ＨＥＬＭ研討會裡，

人為因素領導統御訓練課程內容

MCA人為因素政策

i. develop a common understanding of the human element & its influence on the safety & profitability of commercial shipping,

ii. identify best practice and potential solutions to further improve the performance and quality of ships and ship operating companies.

1. 商業航運的安全和盈利，發展人為因素及其影響的共同理解，

2. 確認最佳做法和潛在的解決方案，以進一步提高船舶和船公司經營的性能和質量。

 MCA的看法是以法規為主，以最終的文化建置為主，

 見附圖Ｙ軸為個人努力，Ｘ軸是法規要求，其最大合力是文化(紅線的頂端)。

MCA希望的訓練分五級，包括最後一級，非法規要求的在岸的管理階層，見下圖。

在南安普敦大學的看法，是以疲勞的研究為主，

Take ownership of your fatigue risk by:

1. Raising awareness of fatigue risk through cultural change and training programmes on “sleep hygiene” for individual seafarers and managers

2. Planning and monitoring voyage workload by using a Fatigue Risk Management System (FRMS), which may include a fatigue prediction model for voyage planning

採取對疲勞的自主風險控制：

1. 提高對疲勞的風險意識，針對個別海員與管理人員的“睡眠生理”，通過文化的改變和培訓的計劃。

2. 規劃和利用疲勞風險管理系統（FRMS），其中可以包括疲勞模式的預測，航行計劃與監控的工作量。

註：疲勞往往是擱淺的主因，擱淺是發生機率最少，但代價最高的事故。

在WrightWay Training Services & Consultancy海事訓練單位的看法，是以和諧的領導為主，除了各種管理工具外，更強調”愛”的重要。有愛心，有耐心，還有時間去努力，去培養，總會慢慢改變船上工作的氛圍。(見下圖)

在MARESK訓練中心的看法，是以心理學的要素為主。在其訓練中心的網頁上，強調有請心理學家，參與其模擬機的操演評估。教學上，運用心理學的暗示，也就是潛意識的溝通來加速，整個船隊的轉化。

How do we deal with different learning styles and inflexible beliefs and values? Human behaviour is a product both of our innate human nature and of our individual experience and environment。

我們如何處理，不同的學習風格和僵硬的信仰和價值觀？人的行為是一種產品，結合了我們與生俱來的天性和個人與環境經驗的總和。

下圖示他們的冰山理論，由內在的 (潛意識)

 由你是誰(認知)?

 你要甚麼(動機)?

 你害怕甚麼(原罪)?

 你的意見如何(信仰)? 到外在的 (意識).

 你能做甚麼(職位)?

 你說了甚麼(表達)?

 你做了甚麼(行為)?

由這些簡略的介紹，可以看出英國人的彈性與多元化，不成文法系與美式成文法系不同的差異。

MCA的指導書

有兩本書

1. The Human Element: A guide to human behaviour in the shipping industry，本書解釋了人類行為的基本面向，它也同樣構成航運界所稱的“人的因素”。清楚地表明，人為因素既不在航運安全考慮的範圍，也不是追求盈利的選項。相反，人類的能力和缺陷 - 將始終- 是企業的核心價值。本書清楚地表明，管理人為因素，必須在業界的各層級同時發生

- 從機艙控制室和

- 最小貨船的甲板上，到

- 各項公約制定者，和

- 公司決策的董事會

正是政策和戰略，形朔了船舶和船員在其中操作的空間。本書提供的見解，解釋和建議，以幫助更有效地管理人為因素。

This Guide explains fundamental aspects of human behaviour, which together constitute what the commercial maritime sector calls ‘the human element’.

It makes clear that the human element is neither peripheral nor optional in the pursuit of a profitable and safe shipping industry. On the contrary, the capabilities and vulnerabilities of human beings are – and always will be – at the centre of the enterprise.

The Guide clearly shows that managing the human element must take place simultaneously at all levels of the industry – from within the engine rooms and decks of the smallest cargo ships to the conventions of the regulation makers and the boardrooms of the business strategists.

It is the policies and strategies that shape and constrain the space in which ships and their crews operate. The Guide offers insight, explanation and advice to help manage the human element more effectively.

Contents內容如下

Making sense of things 認知

What is risk? 什麼是風險

Making decisions決策

Making mistakes 犯錯

Getting tired and stressed 疲勞與壓力

Learning and developing學習和發展

Working with others與他人合作

Communicating with others與他人溝通

Taking the con 指揮

Working with human behaviour 處理人類行為

的長期記憶。很多年以後，也許我們不記得那年那月，看過同樣的記載，可是眼前這個畫面，腦海裡似曾相識，理智上我們不知道，心眼裡，這時候我們就會有，直覺產生的反應，對我們就會產生更大的幫助，因為本書採取的角度，與以前的教科書不同。我們常說，讀書要多用點心思，不要死記，卻不知道，應該是由筆者，提供聯想的畫面。

沒有書本能夠保證不出錯

筆者的預計，上船前先讀過本書，年輕人的物理基礎還在，應該可以充分吸收，上船後與實務對照，有遇到是最好，遇到看到想到做到，終身不忘。沒有遇到，也是預料中事，因為東西太多，跑船也不是天天出生入死，有的船兩個月才靠一次碼頭，有的船就像近洋船，港裡面大的很，操船的空間大的是，不要派大船就好，每年下船在職海員，都應該重新再看一次，也能夠找回那感覺，經過十年讀過10次以後，才能夠真正分辨其中的對錯。沒有書本能夠保證不出錯，同樣的也沒有經驗，能夠保證不出事。沒有把握的時候，就請教資深海員，前提是要讓他先去試試，看過本書的說明，在他的腦子裡，潛意識先做演練，不要期待他已經知道，你的問題是甚麼? 就好像本章的開頭，鐵達尼號船長的演講

” 當任何人問到我，如何形容我四十年海上生涯的經驗，我只能簡單的說，沒什麼大不了。”

讀者要隨船帶者本書

看過本章，相信讀者也知道，筆者對人為因素的研究，也是很道地，最後要給各位，一個忠告，只要各位對當值避讓操船，有任何的緊張焦慮，恐懼害怕，原因只有一個，不確定接下來，會發生甚麼事? 不確定性的原因，就是專業知識不夠，專業技能不夠，專業的習慣不夠，沒有人能保證不出錯，筆者也不例外，只能盡到最大的努力，服務社會與同仁。有時候不是筆者錯了，而是你記錯了，筆者要誠心的建議，讀者要隨船帶者本書，方便與人溝通，自己參照理論，這些就是我們的專業，也是我們海員的驕傲，期待能夠看到更多的討論，更清晰的解答，以及更美好的海上生涯。

全書完。