第十章 人为因素总论

人为成因与人为疏失( Human Error / Human Element)

EXPECT the UNEXPECTED 人为成因

铁达尼号船长自满的演讲，” 当任何人问到我，如何形容我四十年海上生涯的经验，我只能简单的说，没什么大不了。当然也有冬天暴风雨的时候，或者是下大雾刮大风，这类的天候状况。但是在我所有的经验里，我从来没有遭遇过任何一种值得一提的意外事故。在我的多年海上生涯中，我曾经看过也只有一条船难。但是我从来没有看过一条沉船，或者是曾经遇难过。我也没有在任何状况下，经历有可能导致重大灾难的事故” 这是Edward John Smith船长，在1907年的演讲。在1912年的4月14号铁达尼号沉没，造成1500多人的死亡，她的船长就是Edward John Smith。

不可预期的危险，有三样事实，第一大海是危险的，第二，你没有办法改变自然的定律，第三我们都是人。所以这三个方面就是天地人，跟中国人讲的三才，是一样的。大海为什么危险，因为在我们的工作的地方，我们都是很脆弱的。为什么我们没有办法改变自然的定律？总是有些事情，不是在我们的身体和意志，可以一直的控制范围之内。我们为什么会犯错。因为我们都是人类。

Human Error 「人为疏失」

根据各国研究资料显示，「人为疏失」在海难发生原因中占有很高之比例，如

 IMO之资料显示其占有超过80％之比例，是人为疏失；

 James M K之研究曾指出海难发生之原因有75％至90％可归咎於人为成因；又如

 UK P＆I Club 之统计分析显示：不管重大海损事件及海水污染事件之主要肇因，人为成因皆占有甚高之比例(UK P&I,1997)。

日本海难审判厅之海事事故原因

各海运先进国家中，以日本海难审判厅之海事事故原因最为详尽，如图所示，平成12年(西元2000年)日本海难审判厅调查统计所有船舶碰撞事故，共分析出836项之肇成因素，

 其中以航行员「了望不确实」共446项及「航法不遵守」共148项为最多，分占所有肇因之53.3%及17.7%，而综观此船舶碰撞之所有肇因后，得知船方之人为疏失最少占94.9%。

另依据表一之资料，1998至2000年日本船舶碰撞总肇因数呈逐年下降，而其中只有「未显示号灯与号标」违反ISM Code第7条「船舶操作计划之制定」之规定：『公司应建立程序以制定与船舶安全与防止污染有关之船上主要操作计划及指示，相关之各种业务应予以明定，并指派适格之人员』。

该碰撞原因「未显示号灯与号标」所占比例不超过4%，而其余超过90%之船舶碰撞肇因似乎很难以ISM Code要求之文件记录，予以进行事故发生前之查核，以防止船舶碰撞事故之发生。

欲预防该类船舶碰撞肇因如「了望不切实」及「打瞌睡」等，似乎必须赖於船上「安全文化」之建立，更具体而言，应是公司整体「安全文化」之建立落实。

美国式驾驶台资源管理的概念

是由航空界座舱资源管理（Cabin Recourses Management）而来。 座舱资源管理是在1970年代末和1980年代初，由民用航空业发展而来，用於应付日益增多，人为错误造成的事故。 座舱资源管理发展的主要目的是，

 改正处理机组人员，工作的方式和飞行甲板上的运作。

 术语“座舱资源管理”，是指注重教导飞机组员，如何利用团队合作，来优化现有驾驶舱资源，如硬件，软件和人员。

 在飞行过程中的关键时期，促进有效的决策。

 座舱资源管理成功的关键是，使机组人员识别与意识到沟通障碍的存在；

 关於在座舱飞行机组人员存在的行为文化差异，飞行机组成员的态度

 各自的责任和人格类型，

 用团队的方法来解决冲突的问题（英国客轮伊丽莎白女王二号的搁浅事故报告，1992年8月7日（NTSB / MAR 93/01））。

座舱资源管理处理的问题，如机组人员的注意力，协调性，沟通和团队整合，与船上的驾驶台资源管理的相关问题，与飞行甲板上，那些有经验的飞行员，非常相似。

海上事故

许多撞码头，搁浅，碰撞的原因，与众多的海上事故，已由美国海岸警卫队，美国国家运输安全委员会和其他组织的调查确定，问题的核心，可能是由於从驾驶台团队的失败产生：

- 未妥善规划，执行和监控其船只的航行

- 未建立清晰的沟通管道，驾驶台团队成员之间

- 未有效利用，提供给他们的所有资源（即信息，人才，设备等）

- 无正确的优先次序和责任

- 突发状况的无效应对

现今80％的海上事故，是由於人为错误。

人为错误事故不能归因於：

- 缺乏信息

- 缺乏设备

- 设备故障

人为错误，事故主要原因是：

- 在瞬间产生的失误

- 在特定情况下，船上的风险感觉变差

- 缺乏经验或培训，无法充分利用，提供的人员或设备。

错误链

但最重要的，是这一点：个人的错误，确定是事故的必要条件。

这意味著，如果没有这些人为失误，就不会发生事故。只要有一个失误被排除，错误链将被打破，事故就不会发生。因此，如果我们能找到办法，来防止一些人为错误，或者至少增加这样的错误，被发现和纠正的概率，就可以达到，更大的海上安全和减少人员伤亡。

危险区间的概念

1. 船只风险的最大时候，是在被归类为，危险区间(danger window)的范围。当船只接近海港入口，锚地，拥挤的航道，船舶的危险增加- 任何区域，只要需要比平常航行当值更多的警戒时，这些区域，就是人为错误最可能产生的地方。

2. 在整个航程中，危险区间是指那些区域，安全的边际非常的小，而风险增加非常的快。最经常的状况，它是行程里面是很短的部份，但是在驾驶台上的工作负担，却是最重的时候。当时很可能是，领港上船的时候，或者是非常难计画的部份，因为很可能要做最危险的操作(指港口狭窄，天候恶劣，拖船不足，航行的险阻，航道的限制，船底可航水深的减少等);这就是多数人为错误，意外的发生时间与地点，就是在危险区间内。航行员暴露在最大风险中，此时团队一定要集中精力，要特别警觉，才能够确保最好的资源，都已有效分配。

3. 驾驶台资源管理，是一种持续进展的心智状态，应该能够处理，问题的认知，跟进团队的技术。这个状态需要有效的沟通，可执行的航行计画，正确的错误链认识。是可以在，全世界的范围内，航运界中真正适用处理，还能捕捉到重复出现的线索，可以让船员，用”文字标签”(WORD TAG) 方便记忆， 以避免同样的错误产生。

4.当完成这些训练之后，这些船员，应该有足够的背景知识，能够了解普通的概念，跟驾驶台资源管理有关的步骤；

  有效沟通

  航行计画

  错误链的识别与捕捉

  处境想要或状况察觉(situational awareness)

  团队组员的限制与能力识别

  建立团队合作

  安全有效的操作程序

  决策的过程

  压力与疲劳的认知与管理

  船长领港间与当值船副之间的实务关系

发展有系统的管理方法，可以检视人们的错误链，采取可能的方法，去校正去除这些错误炼。

“在驾驶台最难学的工作，就是决策；与处理冲突问题之间的优先顺序，和在冲突资讯之间的解决之道” (Dan MacElrevy, author of Shiphandling for the Mariner).的作者

训练重点；

1. 处境想要/错误链线索

 处境想要的定义

 处境想要的要素

 识别处境想要的可能线索

 扩大处境想要的条件

 认识处境想要

 错误链的要素

 错误链常见的属性

 打破错误链环节- 通过捕获错误

船舶操纵和驾驶技能

 经验和培训 -知识与实做

 健康和态度 - 对团队绩效的影响

 驾驶台管理技巧 –为团队合作提供最大助力

2. 航道规划

 航道规划一般要求

 规划不同的通过阶段

 航道规划的要素

 利用电子海图的注意事项

 航道规划的障碍

 计划必须是简单实用

 检查表

3. 压力和疲劳

 STCW当值的体适能标准- 压力的阶段

 压力的原因

 压力/疲劳会减少团队有效执行的能量

 应对压力

 缓冲压力的建议，

4. 决策

 决策需要优先考虑的问题，相互冲突和矛盾的信息分辨

 决策诸元

 决策的实施

 促成糟糕决策的因素

 人的特质造成的人为错误

 好决策的共同特质

 改善决策的技术

5. 沟通

 良好的沟通提高驾驶台能力

 沟通的定义

 有效倾听的部分

 良好沟通的素质

 完整沟通需要的正确的反馈

 提高其他团队成员的意识

 努力提高自我意识，需要问自己甚么

 提高处境想要能力的用词

 英语运用

STCW对於当值航行员要求

驾驶台团队成员的沟通

与领港的沟通

6. 团队

 需要BRM，方便建立一个团队

 传统的训练，强调个人，尚未转移到团队

 利用团队的努力，来提高处境想要

 团队需要确定的资源

 命令 - 定义

 领导 - 定义

 领导风格 - 一个人如何看待自己

 威权风格 – 何时可能使用

 民主风格 – 何时可能使用

 要发挥领导，必须给予团队指导

 团队精神的目标 - 什么是正确的，谁是不正确的

驾驶台资源管理课程的标签

标签必须在最后的时候才贴上，长期记忆是，由很多类型的标签所造成的。所有的记忆都是影像先产生，然后最后才把这个影像贴上标签。一旦标签贴上以后，人就很难去改变。所以我们的工作，应该是试著去创造影像，让很多的经验，能够酝酿和归纳，但最重要的是，这些酝酿和归纳，应该在先贴上标签之前作好。

换而言之，猫一套，狗一套，动不动就把我们的标准答案给他，只不过是把他们的问题，都贴上一个一个的标签，让他们带回去。事实上，并没有让他们在脑海里面，产生长期记忆。所以训练完后，就忘记了。所以我们一定是要让他们的头脑，自己去做思考，最后再去考虑，我们给他的标签是否正确。

驾驶台资源管理训练的优缺点

这是业界最先提出来的训练标准。所以呢，他很准确的指出，现今百分之八十的海上事故，都是由於人为的失误。其中提出来的标签，包括错误练、危险期间、处境想要、有效沟通、团队合作，决策过程，压力与疲劳。这里有些对我们是，比较陌生不熟悉的标签，经过这训练以后，我们可以在同样的情境之下，脑海里面自动浮现这些标签。

当然适合的情境，还需要经由驾驶台模拟机的操演来提供。那下次我们在海上，遇到同样的情形的时候，我们在操演所得到的标签，就会自动浮现在我们的脑海，这都是配合我们工作记忆的容量有限(7±2项工作记忆)，所以同样的情境或者是不同的情境，我们的理性都会把它一一贴上文字标签，方便记忆。

驾驶台资源管理的训练最大的优点是，它把航行计画，安全有效的SOP，跟船长领港当值船副间的实务关系，都有列入训练的课程。实际上，航行计画，船只的安全操作程序，船长领港的权利义务，这些都是传统优良船艺的一部份，BRM把它贴上新的标签，处境想要situational awareness，可以经由这种训练，再次提醒航行员与船长，我们要有这一方面的考量。这是驾驶台资源管理训练与英式人为失误领导统御训练不同的部份，美式比较注重团队的管理与连结。除了传统的优良船艺。BRM加上人员体力疲劳的考量，好的决策，沟通的文化差异，领导风格的检讨，其实新义有限，商船不同於军舰，

美军的这一套，只适用於客轮，有两个以上的OOW的驾驶台团队。事实上，有的客轮公司也改变了，其驾驶台工作团队的角色组成，以充分利用其人力上的优势。

BRM的训练，强调的是态度

是我们愿意，使用标准作业程序。或者是我们愿意授权、愿意改变我们的行为，愿意去沟通、愿意去建立共同的心中想法(同舟一命)。这些的愿意，就是我们的BRM希望改变的态度。团队的训练，大部份是训练技术。什么样的技术呢？

 标准作业程序、

 如何授权、

 如何使用新的行为、

 如何沟通等等。

为什么我们需要BRM，因为驾驶台组织的弱点，被指出是世界上所有海事意外事故的主因。BRM可以帮助船上的驾驶台成员，预期任何变化的情况，并能正确的回应。教学目标是团队精神，聚焦於工作目标达成，建立共同心智状态。

所以最后我们来总结一下，驾驶台资源管理所强调的是什么？前面我们看到的课程概要，包括有效沟通，决策过程，压力疲劳，错误链与处境想要等等。但是实际授课的时候，却是希望改变学员在船上的工作态度，让学员能够有良好的意愿，愿意建立标准作业程序，愿意授权，愿意改变的行为，愿意去沟通…去建立共同的心智状态，产生同舟一命的使命感。这些意愿，才是我们希望拥有的驾驶台资源。

驾驶台资源管理的训练，可以说对船上工作的人员，提出新的工作意愿与需求。驾驶台资源管理的缺点是怎么建立，符合这些倾向的意愿，并没有提出很明确的解答与方法，所以受过驾驶台资源训练的同仁，离开的时候，带走的也只是，经过良好设计的操演场景，清楚解释过的标签，对於要如何落实在生活上面，才能够改变别人的态度，让他们产生良好的倾向与意愿，还是没有很清楚的概念。要让船员心动，产生意愿，不是那么简单的，尤其是多国籍船员船只，现在已经是常态化了，其中的文化差异，绝不是主观的意愿，能够解决。

时间会解决一切吗? 如果BRM训练还是一样的话。十年以后，船上的环境，只会比以前还要复杂，英式训练HELM能解决问题吗？我们下文再看。

HELM: Human Elements and Leadership Management

本训练是专为满足人为因素，领导和管理能力培养的强制性要求，如同STCW国际公约的培训条例II/1, III/1 and III/6。它主要为学生提供认识和理解，影响有效的资源管理的人为因素。学员将获得方法，和增进实用技能，以提高其海上资源管理能力。本训练也是英国适任证书发证的先决条件。

本训练将发展知识与技能，以处理：

 处境和风险评估：能在决策的理论与实际情况下，明白自己所处的境界和风险评估的方法。

 处境想要 (situational awareness)：如何获得和保持处境想要，以提高安全系数。

 沟通：如何认识和应用沟通的最佳实务，并意识到沟通的障碍，以及这些障碍，将如何不利於处境想要的产生。

 船上培训：了解船上培训的目的，学习的原则，并开发船员的潜能。

 文化：如何认识和应对文化的议题，包括文化自觉和偏见，并对国家，公司，部门和个人的文化自觉作出回应。

 团队合作：认识到团队合作的模式和冲突管理的风格。

 领导和管理：认识与示范有效的领导行为。

 工作负担管理：了解任务和工作负担管理的概念，并能够实际应用。鉴别自己和他人的疲劳和压力，并制定策略来处理它们。

英式人为因素领导统御训练要求，造成航运界同仁，非常的困惑，就是在英国MCA(Maritime & Coastguard Agency)，最早要求推广人为因素领导统御训练，训练课程内容，在不同的训练单位都不相同，也非常的庞杂。以2014年11月在英国伦敦ＩＭＡＲＥＳＴ　（Institute of Maritime Engineering, Science and Technology）与ＩＡＭI（International Association of Maritime Institutions）合办的ＨＥＬＭ研讨会里，

人为因素领导统御训练课程内容

MCA人为因素政策

i. develop a common understanding of the human element & its influence on the safety & profitability of commercial shipping,

ii. identify best practice and potential solutions to further improve the performance and quality of ships and ship operating companies.

1. 商业航运的安全和盈利，发展人为因素及其影响的共同理解，

2. 确认最佳做法和潜在的解决方案，以进一步提高船舶和船公司经营的性能和质量。

 MCA的看法是以法规为主，以最终的文化建置为主，

 见附图Ｙ轴为个人努力，Ｘ轴是法规要求，其最大合力是文化(红线的顶端)。

MCA希望的训练分五级，包括最后一级，非法规要求的在岸的管理阶层，见下图。

在南安普敦大学的看法，是以疲劳的研究为主，

Take ownership of your fatigue risk by:

1. Raising awareness of fatigue risk through cultural change and training programmes on “sleep hygiene” for individual seafarers and managers

2. Planning and monitoring voyage workload by using a Fatigue Risk Management System (FRMS), which may include a fatigue prediction model for voyage planning

采取对疲劳的自主风险控制：

1. 提高对疲劳的风险意识，针对个别海员与管理人员的“睡眠生理”，通过文化的改变和培训的计划。

2. 规划和利用疲劳风险管理系统（FRMS），其中可以包括疲劳模式的预测，航行计划与监控的工作量。

注：疲劳往往是搁浅的主因，搁浅是发生机率最少，但代价最高的事故。

在WrightWay Training Services & Consultancy海事训练单位的看法，是以和谐的领导为主，除了各种管理工具外，更强调”爱”的重要。有爱心，有耐心，还有时间去努力，去培养，总会慢慢改变船上工作的氛围。(见下图)

在MARESK训练中心的看法，是以心理学的要素为主。在其训练中心的网页上，强调有请心理学家，参与其模拟机的操演评估。教学上，运用心理学的暗示，也就是潜意识的沟通来加速，整个船队的转化。

How do we deal with different learning styles and inflexible beliefs and values? Human behaviour is a product both of our innate human nature and of our individual experience and environment。

我们如何处理，不同的学习风格和僵硬的信仰和价值观？人的行为是一种产品，结合了我们与生俱来的天性和个人与环境经验的总和。

下图示他们的冰山理论，由内在的 (潜意识)

 由你是谁(认知)?

 你要甚么(动机)?

 你害怕甚么(原罪)?

 你的意见如何(信仰)? 到外在的 (意识).

 你能做甚么(职位)?

 你说了甚么(表达)?

 你做了甚么(行为)?

由这些简略的介绍，可以看出英国人的弹性与多元化，不成文法系与美式成文法系不同的差异。

MCA的指导书

有两本书

1. The Human Element: A guide to human behaviour in the shipping industry，本书解释了人类行为的基本面向，它也同样构成航运界所称的“人的因素”。清楚地表明，人为因素既不在航运安全考虑的范围，也不是追求盈利的选项。相反，人类的能力和缺陷 - 将始终- 是企业的核心价值。本书清楚地表明，管理人为因素，必须在业界的各层级同时发生

- 从机舱控制室和

- 最小货船的甲板上，到

- 各项公约制定者，和

- 公司决策的董事会

正是政策和战略，形朔了船舶和船员在其中操作的空间。本书提供的见解，解释和建议，以帮助更有效地管理人为因素。

This Guide explains fundamental aspects of human behaviour, which together constitute what the commercial maritime sector calls ‘the human element’.

It makes clear that the human element is neither peripheral nor optional in the pursuit of a profitable and safe shipping industry. On the contrary, the capabilities and vulnerabilities of human beings are – and always will be – at the centre of the enterprise.

The Guide clearly shows that managing the human element must take place simultaneously at all levels of the industry – from within the engine rooms and decks of the smallest cargo ships to the conventions of the regulation makers and the boardrooms of the business strategists.

It is the policies and strategies that shape and constrain the space in which ships and their crews operate. The Guide offers insight, explanation and advice to help manage the human element more effectively.

Contents内容如下

Making sense of things 认知

What is risk? 什么是风险

Making decisions决策

Making mistakes 犯错

Getting tired and stressed 疲劳与压力

Learning and developing学习和发展

Working with others与他人合作

Communicating with others与他人沟通

Taking the con 指挥

Working with human behaviour 处理人类行为

的长期记忆。很多年以后，也许我们不记得那年那月，看过同样的记载，可是眼前这个画面，脑海里似曾相识，理智上我们不知道，心眼里，这时候我们就会有，直觉产生的反应，对我们就会产生更大的帮助，因为本书采取的角度，与以前的教科书不同。我们常说，读书要多用点心思，不要死记，却不知道，应该是由笔者，提供联想的画面。

没有书本能够保证不出错

笔者的预计，上船前先读过本书，年轻人的物理基础还在，应该可以充分吸收，上船后与实务对照，有遇到是最好，遇到看到想到做到，终身不忘。没有遇到，也是预料中事，因为东西太多，跑船也不是天天出生入死，有的船两个月才靠一次码头，有的船就像近洋船，港里面大的很，操船的空间大的是，不要派大船就好，每年下船在职海员，都应该重新再看一次，也能够找回那感觉，经过十年读过10次以后，才能够真正分辨其中的对错。没有书本能够保证不出错，同样的也没有经验，能够保证不出事。没有把握的时候，就请教资深海员，前提是要让他先去试试，看过本书的说明，在他的脑子里，潜意识先做演练，不要期待他已经知道，你的问题是甚么? 就好像本章的开头，铁达尼号船长的演讲

” 当任何人问到我，如何形容我四十年海上生涯的经验，我只能简单的说，没什么大不了。”

读者要随船带者本书

看过本章，相信读者也知道，笔者对人为因素的研究，也是很道地，最后要给各位，一个忠告，只要各位对当值避让操船，有任何的紧张焦虑，恐惧害怕，原因只有一个，不确定接下来，会发生甚么事? 不确定性的原因，就是专业知识不够，专业技能不够，专业的习惯不够，没有人能保证不出错，笔者也不例外，只能尽到最大的努力，服务社会与同仁。有时候不是笔者错了，而是你记错了，笔者要诚心的建议，读者要随船带者本书，方便与人沟通，自己参照理论，这些就是我们的专业，也是我们海员的骄傲，期待能够看到更多的讨论，更清晰的解答，以及更美好的海上生涯。

全书完。