由美軍費茲傑羅號碰撞事故探討BRM訓練的缺失
李文愚1 徐國裕2 張在欣3
摘要
該事件造成費茲傑羅號上重大傷亡，共計7名水兵死亡，全船將近200多人受傷 ，包括該輪之艦長。 碰撞時，貨櫃船之球型艏在水線下，刺破了驅逐艦之船殼，造成部分機艙，無線電室，以及兩間水手住艙的浸水，損傷了費茲傑羅號的右舷， 造成在水線附近的巨大破裂。該碰撞同時 破壞了船長的住艙，造成船長受傷，直接用直升機外送就醫。 雖然不能確定費茲傑羅號上，正式編制人員有多少，但是可以確定的是至少有200人以上，然而卻對最低級的攻擊傾向，都不具備防護之力，可見STCW要求的駕駛台資源管理訓練,必定存在著有最基本的盲點與缺失, 本文就是著重探討可能的成因與補救措施。
關鍵詞，費茲傑羅號， 駕駛台資源管理訓練 ，訓練缺失，人為成因
- 1. 前言
美軍發布的聲明表示費茲傑羅號驅逐艦，在日本時間2017年6月17日凌晨2時30分，於橫須賀市西南56海里處和菲律賓籍商船ACX Crystal相撞，費茲傑羅號有三處浸水還有多人受傷7人失蹤。費茲傑羅號隨後返回橫須賀港，該驅逐艦指揮官班森（Bryce Benson）在意外中受傷，已無行動能力，交出指揮權，由副艦長接手指揮。
- 2. 輿論
事件發生後,船長約翰·康拉德(註1)為文指出,美軍之駕駛台資源管理訓練, 至少存在著下列缺失 ,並提出各項質疑。
約翰·康拉德船長首先講了一個冷笑話 就是船員為了取得適任證書，必須對國際碰撞規則條文，做有效記憶。所以經常會使用一些口訣來幫助記憶， 像是，“紅加綠是帆船”，“紅加紅死船長”， 但是其中最重要的一句，“如果灰溜溜就閃遠點”。由這個笑話，我們可以看出一般商船船員對於軍艦的不信任，當然海軍航行有艦隊運動的操演需求，有時無法遵照避碰規則之要求操作，但是在非演習期間，對於基本的避碰，居然缺乏能力解決，倒是令外界所大為不解。
第一是通訊失敗
“ 看著目標直接溝通-船長對船長 -是避免碰撞的最有效手段 ，但這絕不可能在海軍的船上發生。 儘管電子避碰工具發達，例如自動避碰測繪雷達ARPA，與自動識別系統AIS的種種最新進展，以及駕駛台一體化e Navigation 的進程, 但是避免碰撞的三個最重要的工具, 是船長的眼睛,舌頭和耳朵。在碰撞之前，兩艘船之間是否有VHF聯絡？為什麼USS Fitzgerald船長在他的住艙裡，而不是在駕駛台上往窗外瞭望？他是否關切並監控過VHF對話？集裝箱船長的英文是否流利，如果不是，海軍無線電士是否能用耐心聽，並能簡單的講呢？他們是否以國際公認的標準海事用語，還是以美國海軍為中心的行話通信呢？”
第二是 分工太細，導致指揮者失去基本能力。
“在導致碰撞的時刻，商船船長除了操舵以外，自己必須做所有事情。在一名船副的幫助下，他必須觀看雷達和AIS，繪製附近船隻的相對航向，和機艙通訊，與VHF甚高頻無線電上的其他船舶通話，並發出操船命令。但是在海軍艦艇上，這些工作都是由一小隊士兵執行的，他們向當值船副OOW報告任何的變化，並遵守命令。 OOW當值船副，再將重要信息傳遞給船長。
這種有許多成員的團隊系統 - 每個人都在，已經訓練有素的設備上工作，他們通過指揮架構進行操作和報告，只將所有最重要的信息過濾給船長 – 如同在海戰中，當戰艦正在交互砲擊，高速魚雷和導彈，還有許多敵對的標的。但是，在處理單一緩慢移動的商船時，這種指揮架構是無效的。”
第三是建立聯繫的困難
“看著目標和直接溝通 - 船長對船長 - 是避免碰撞的最有效手段，但這絕對不可能在海軍的船上發生。當商船試圖打電話給美國海軍軍艦時，他首先必須建立聯繫。打電話給另一艘商船比較容易，您可以在AIS上找到船舶的名稱，並在VHF上呼叫。但美國海軍經常須關閉其AIS發射器，以防止敵人通過諸如MarineTraffic.com這樣的網站跟踪軍艦。
聯繫海軍船隻的另一種方法是，通過呼叫軍艦編號，但是由於各種原因，海軍並不總是，會對這一組編號作出回應。”
第四是溝通的情緒問題
“就算你與迎面而來的驅逐艦，建立了聯繫，你將遇到另一個主要障礙。回應你電話的人，不是船長，而是一名初級軍官或士官，他將信息轉發給船上的長官，再將其轉交給船長。然後船長的回應，必須依照原來的指揮鏈回覆，直到時間和信息都流失後，造成錯誤，或發生延誤。生硬的資訊，往往總是能準確傳達，但是更為細緻的信息 - 如船長聲音的聲調或憤怒，猶豫或疲憊 - 都會失去。”
第五是 溝通的語言習慣不同
“溝通問題並不止於此。美國海軍艦艇以大量詞彙，縮寫， 測量單位來協助，在軍官之間，複雜系統資訊可以迅速的移動。這對美國海軍軍官之間的溝通，非常有效，但對外國船長來說， 卻是不具意義 。例如 美國海軍習慣用LEFT RIGHT來說明 ,左右轉動的方向。 商船船長，卻是用國際通用的 PORT Side STARBOARD Side來表明左右方。商船喜歡用羅盤上的真方位來表明方向，但是海軍的艦長，卻喜歡用相對於本船船首向的相對方位， 最讓人沮喪的是， 商船使用海浬表示距離，但海軍軍官則是以碼數來衡量一切。
第六是工作經驗養成的不同
“無限制噸位商船船長，需要海事學院的學士學位，加上大約10年的海勤時間，並完成了數週的激烈測試，以獲得無限制航行許可證。這些要求（如擁有大學學位），有一些取決於船旗國的規定，但所有海事國家都有嚴格的規則，管理這10年在海上的天數。一艘商船船長，每天至少要花上幾個小時在船上工作。這意味著避免碰撞的經驗很多。
美國海軍，也對兵員有嚴格的標準。例如，如果你想操作雷達，你必須通過普通考試，被選中，參加海軍挑戰性的“A”學校，承諾提供五年的服務義務。然後登船的士兵，必須在沒當班的官員的監視下，證明其船上的工作能力。海軍船上的每一件關鍵裝備，都有一名受過高度訓練合格的人員在操作。在駕駛台和戰情中心（CIC）上工作的人員，總數超過十幾人。
自己操作所有設備的商船船長，常常要用自己的經驗和專業，填補信息的空白。但海軍軍官，卻有相反的問題。所有為他經常工作的人員，提供了太多的信息，他必須利用他的知識和經驗，來過濾掉不必要的數據。問題是，他能有多少經驗？
一艘商船的船長，不必在辦公室工作，他從來沒有被送到機房當過一班，在他的船上，只有二十幾人要管理，他沒有太多的行政和紀律責任。指揮一條海軍驅逐艦，水兵人數是他的五倍。
但不像商船，和在軍艦上工作的士官，美國海軍軍官和他的甲板軍官（OOD）都是通才。他們職業生涯的很大一部分，是在岸上工作，他們在船的時間，經常轉移職位：機艙，戰情中心，行政職位和其他地方。
簡而言之，商船船長和船副當班花的時間，比起海軍艦艇上的相同職務，要多得多。”
- 3. 我們的看法
第一是 建立VHF通訊可能不是避碰最有效的措施。該文”看著目標直接溝通-船長對船長 -是避免碰撞的最有效手段。”這與MCA的看法不同，MGN 324 (M+F) on “Radio: Operational Guidance on the Use Of VHFRadio and Automatic Identification Systems (AIS) atSea”. In 1995, the judge in a collision case said "It is very probable that the use of VHF radio forconversation between these ships was a contributory cause of this collision, if only because itdistracted the officers on watch from paying careful attention to their radar. I must repeat, inthe hope that it will achieve some publicity, what I have said on previous occasions that anyattempt to use VHF to agree the manner of passing is fraught with the danger ofmisunderstanding. Marine Superintendents would be well advised to prohibit such use of VHFradio and to instruct their officers to comply with the Collision Regulations." “VHF協助”的碰撞，接觸或險情事故，在海上並不罕見。 1995年 碰撞案件的法官說道 ，這案件非常可能是，因為使用VHF無線電的通訊， 造成碰撞的事故。 因為如此會使當班船副 ，對雷達的小心與注意力受到干擾。 我必須重複，並且希望如此，能夠讓大家更加了解。我在上一節所說的，那就是任何企圖使用VHF，去取得通過態勢的協議，都很可能產生誤解的危險。海事主管們，都應該警告他的部屬，禁止去使用VHF無線電通訊避碰， 並且明確的指示他的船副，必須符合避碰規則的要求。
第二是現在商船上，操控的設備越來越複雜 ，如自動避碰雷達 ARPA ，自動識別系統AIS， 資料以及 VHF無線電特高頻裡面話筒裡，傳來的不同單位不同方言信息，還有駕駛台窗戶外面，海面船隻的燈光，岸上背景的燈光，天氣天候，能見度， 背光逆光等等的限制。 所以商船的船長，經常是在資訊爆炸的情況下工作，需要以工作經驗，來培養其正確的判斷。受到人力成本的限制，造成商船船長什麼事都要自己來，所以會按照自己對危機意識的評估，建立自己的標準作業程序，分別輕重緩急一一操作，並藉由長期的操作，建立起個人的基本能力。這一點在海軍上，卻是由一隊訓練良好的軍士官，協助收集判斷危機意識，導致艦長失去了自己的標準作業程序，必須仰賴其他士軍官的判斷，來作為決策之依據。 簡單的說，現行船上人員的編制，在商船上是，船長沒有足夠的人力資源，可以管理操船與避碰的種種危機。在軍艦上，艦長是資源資訊太多，所以BRM的訓練，對商船來說，就不是如何管理資源，而是如何建立船長的標準作業程序。
第三是“但是避免碰撞的三個最重要的工具, 是船長的眼睛,舌頭和耳朵”。由這句話可以看出，商船船長對電子航儀的不信任感。事實上，也是如此，因為ARPA 的設計理念，是依照海軍的艦隊運動測繪來的，對單一目標測繪可能會有一定的效果，但是對多目標的測繪，就是自欺欺人，ARPA 提供的數據，可能不具任何意義，因為這些測繪資訊，已經超越了人類的工作記憶容量，七加減二項，對單一目標的航向，航速，真方位，CPA，TCPA，通過左舷?還是右舷?通過船頭?還是船尾? 如此就已經超過單一目標的七樣參數，但是還有更重要的參數，那就是觀測的時間。觀測的時間過了三分鐘以後，如果目標船轉向或減速，前面記憶的七樣參數，通通發生變化，船長只好活在當下，改變自己的記憶內容，這是人類的數字腦，左腦的作用。但是海面上，不可能只有一條船，如果有兩條船以上，多餘的參數，會被大腦自動過濾掉，所以不具意義，只會浪費時間。如果商船的船長對使用ARPA, 頗為自信，也不是因為ARPA提供的數據資料有用(左腦/數字腦) (註3)，而是對雷達畫面的判讀(右腦/圖畫腦)，尤其是速度向量線的用法，已經有相當的直覺，更重要的是，圖畫腦是人的潛意識，影響到人的直覺。這也是構成雷達瞭望的基礎，可惜尚未見相關的研究發表。
第四是 在決策時的優先順序，在多目標時，養成的優先順序， 在目標數量稀少的時候，反而會變得不適用。這也是人為因素中的自然鬆懈，目標多，工作量多，越龐大的團隊，就越能分擔工作負荷。目標少，工作量少，一個龐大的團隊，反而讓人員失去了警覺性與危機處理的優先順序。也就是俗話說的 ，三個和尚挑水沒水喝。
第五是 溝通的習慣不同，造成的最大困難，就是讓溝通的雙方，頭腦裡產生不必要的工作負荷，影響到大腦處理七樣工作記憶的能力，使得對方話語的真正涵義，沒有辦法立即正確的理解。這也是溝通時，心裡想的，嘴裡說的，與對方耳朵聽到的，腦子理解的東西，都不一樣。溝通需要經過很多層面的過濾， 以突破種種的障礙， 才能夠正確達成。”兩條船船長的溝通，必須建立在面對面溝通的基礎上。”溝通一定不能經由第三者傳達，因為第三者傳達的溝通訊息，只能帶來生硬的資訊，至於溝通者 其他更為細緻的訊息，例如船長聲音的音調，其中話語所蘊含的憤怒，猶豫或者疲憊，都將失去。現在的研究顯示，溝通時，情緒佔溝通內涵的70%以上。透過第三者的溝通，就會讓溝通者，不能掌握到對方真正的情緒意涵，相對的，便會失去預測對方真正意圖的能力。
第六是 專業的需求不同，商船船長需要將近10年的海勤資歷， 以培養自己的專業。相對的，海軍的艦艇上，駕駛台與戰情室，在任何時候，都最少有十幾個人在協同工作。每一項精密的儀器，都有受過專門訓練長期工作的士官，在負責操作與解讀資訊，他需要了解其報告對主管的決策，有何重要性，自己負責的資訊，何時應該取得最高的優先報告程序，並即時向艦長會報。也可能這一項收集資料的工作，是由艦上的副艦長負責，過濾所收集來的所有情報，並向艦長會報。艦長的工作相對的，便是非常單純的決策，而且他的決策，往往是依照下級軍官所給他的建議操作。商船船長，缺的不是資訊， 缺的是人力的資源，去處理這些資訊，只能依照個人的工作經驗，自行判斷優先順序，避免危險。軍艦的艦長，有人力資源，但是往往失去了自己的優先順序的判斷，對於資料沒有辦法，以正確的順序自行取得，換句話說，艦長需要駕駛台資源管理的訓練，商船船長需要由正確的作業程序，所養成的直覺與習慣，幫他處理複雜的航行狀況，他沒有足夠的人力資源，也沒有其他人可以為她分憂。
- 4. 英式HELM訓練的做法
駕駛台資源管理，需要提高團隊成員的工作意願，願意及時提供正確的訊息，給船長艦長做出正確的決策，駕駛台資源管理的訓練，對船上工作的人員，提出新的工作需求，訓練再精良的團隊，工作意願不高，都無法發揮團隊應有的績效。提高團隊成員的工作意願，對商船與軍艦是完全不同的議題，在軍艦上，同舟一命，人人爭先，不是問題，誰不愛國，誰不怕死。但是在商船上，外籍船員不怕出點小事，以爭取船隻的解租，為自己爭取些修船的休閒時光；外籍船員也不怕讓外籍的主管擔心害怕，以凸顯自己的重要性；外籍船員也不怕被解雇，可以到僱傭條件更好的公司；公司不願解雇外籍船員，以節省人事成本，少子化造成本國籍船員工作意願不高，種種原因，不一而足，造成商船上，團隊鬆散，紀律不彰。
駕駛台資源管理訓練的缺點是，對提高商船船員的工作意願與積極度，並沒有提出很明確的解答與方法，所以受過駕駛台資源訓練的同仁，離開的時候，帶走的也只是，經過良好設計的操演場景，清楚解釋過的標籤，例如SITUATION AWARENESS，以前的講法是優良船藝GOOD SEAMANSHIP或是熟練航家PRUDENT NAVIGATOR，其實新意有限，換湯不換藥。對於要如何落實在生活上面，才能夠改變船員的態度，讓他們產生良好的工作傾向與工作意願，還是沒有很清楚的概念。如果有的話，就是胡蘿蔔加棒子，問題是這兩者也是老套，對外籍船員不一定適用。
要讓船員心動，產生良好的意願，其中的關鍵，就是船長艦長的領導能力。不是那麼簡單的，尤其是多國籍船員船隻，現在已經是常態化了，其中的文化差異，絕不是訓練與被訓練者主觀的意願，能夠解決。時間會解決一切嗎? 如果BRM訓練還是一樣的話。十年以後，船上的環境，只會比以前還要複雜，英式訓練HELM: Human Elements and Leadership Management能解決問題嗎？
本訓練是英國專為滿足人為因素，領導和管理能力培養的強制性要求，如同STCW國際公約的培訓條例II/1, III/1 and III/6。它主要為學生提供認識和理解，影響有效的資源管理的人為因素。學員將獲得方法，和增進實用技能，以提高其海上資源管理能力。本訓練也是英國適任證書發證的先決條件。
本訓練將發展知識與技能，以處理：
甲、處境和風險評估：能在決策的理論與實際情況下，明白自己所處的境界和風險評估的方法。
乙、處境想要 (situational awareness)：如何獲得和保持處境想要，以提高安全係數。
丙、溝通：如何認識和應用溝通的最佳實務，並意識到溝通的障礙，以及這些障礙，將如何不利於處境想要的產生。
丁、船上培訓：了解船上培訓的目的，學習的原則，並開發船員的潛能。
戊、文化：如何認識和應對文化的議題，包括文化自覺和偏見，並對國家，公司，部門和個人的文化自覺作出回應。
己、團隊合作：認識到團隊合作的模式和衝突管理的風格。
庚、領導和管理：認識與示範有效的領導行為。
辛、工作負擔管理：了解任務和工作負擔管理的概念，並能夠實際應用。鑑別自己和他人的疲勞和壓力，並制定策略來處理它們。
英式人為因素領導統御訓練要求，造成航運界同仁，非常的困惑，就是在英國MCA(Maritime & Coastguard Agency)，最早要求推廣人為因素領導統御訓練，訓練課程內容，在不同的訓練單位都不相同，也非常的龐雜。以2014年11月在英國倫敦IMREST（Institute of Maritime Engineering, Science and Technology）與IAMI（International Association of Maritime Institutions）合辦的HELM研討會裡，對人為因素領導統御訓練課程內容，各單位都有不同的解讀，
- 1. MCA Maritime & Coast Guard Agency的人為因素政策(註2)
l 針對商業航運的安全和盈利，發展人為因素及其影響的共同理解，
l 確認最佳做法和潛在解決方案，以進一步提高船舶和船公司經營表現和質量。
MCA的看法是以法規為主，以最終的文化建置為主，
見附圖縱軸為個人的提升，橫軸是法規的要求，從基本的了解，參與，訓練等等，到個人最高的能力是領導。
MCA人為因素政策
MCA HELM結構圖
MCA希望的訓練分五級，包括最後一級，非法規要求的在岸管理階層的訓練，見上圖。
- 2. 在華沙大學的看法，從改善僱用關係，要靠教練與指導。教導領導能力關係到，有效的利用HELM的訓練，未來職業級的領導統禦，應該要有疲勞風險管理的能力。(註3)
船上的疲勞管理
效法航空業，提高對疲勞的自主風險控制：
l 提高對疲勞的風險意識，針對個別海員與管理人員的“睡眠生理”，通過文化和培訓計劃，加以改變
l 規劃和利用疲勞風險管理系統（FRMS），其中包括對疲勞模式的預測，監控航行計劃與工作量。
疲勞往往是擱淺的主因，擱淺是發生機率最少，但代價最高的事故。針對疲勞採取對策，是ＨＥＬＭ比ＢＲＭ進步的地方。
- 3. 在Wright Way Training Services & Consultancy海事訓練單位的看法，可見的是行為，不可見的是心態，強調以和諧的領導為主，除了各種管理工具外，更強調”愛”的重要。有愛心，有耐心，還有時間去努力，去培養，總會慢慢改變船上工作的氛圍，提高工作意願。(註4)
- 4. 在MARESK訓練中心的看法，是以心理學的要素為主。在其訓練中心的網頁上，強調有請心理學家，參與其模擬機的操演評估。教學上，運用心理學的暗示，也就是潛意識的溝通，來加速整個船隊的轉化。(註5)
“我們如何處理，不同的學習風格和僵硬的信仰和價值觀？人的行為是一種產品，結合了我們與生俱來的天性和個人與環境經驗的總和。”
上圖他們的冰山理論，
由內在的無意識 / 你是誰 (自我認同)/ 你要甚麼(動機)/你害怕甚麼(原罪)/ 你意見如何(信仰)
到外在的意識/你能做甚麼(能力)/ 你說了甚麼(表達)/ 你做了甚麼(行為)
由這些簡略的介紹，可以看出英國人的彈性與多元化，不成文法系與美式成文法系不同的差異。從1912年的鐵達尼號沉沒，開始的海上人命安全公約，到2012年的歌詩達協和號全損，百年來科技的進步，航運法規的完備，連管制船員疲勞的海上勞動工約MLC都有了，卻不能防止事故的發生。可見事故除了前面提到的工作意願，還有其發生的不可抗力，那就是無意識。
- 5. 人類錯誤的可能來源
相信國內現在訓練的駕駛台資源管理的課程，是以美式教材為主，人為因素領導統御的訓練課程，則是以英式教材為主。美式教材偏重在，團隊的組成與組員的態度改進為主，英式教材比較偏向個人因素所造成事故的可能性，比較內斂的處理個人問題為主。各有所長，也各有所偏。下圖是UK P&I CLUB對人類錯誤的總結，人類的錯誤的可能來源有兩種: (註6)
一類是有意的犯錯，包括違規: 例如紅燈右轉，超速，這都是故意的，明知故犯，所以叫交通違規。另外一種是故意的犯錯，成因是人員對領導階層的不滿，沒有發洩的管道，只有選擇故意犯錯，來宣洩心中的不滿，例如當班故意遲到早退。總要做到大錯不犯，小錯不斷，無端消耗領導的心力，這些都需要我們的領導能力。也就是我們對下屬的影響力，來加以克服。
另外一類是無意的錯誤，沒有人願意犯錯，但是錯誤總是一再發生，而且是重大事故。這都是無法避免的嗎? 這都歸咎於無意識的錯誤，也就是我們潛意識所犯下的錯誤，這也有三種
第一種是 年輕人無意的犯錯。就好像年輕人對不熟悉的事務，加以操作時，都會有危機感。這種危機感，讓他們的心理，產生了壓力，以至於失誤。例如年輕人遇到避碰情況，明明是想要操舵向右轉，結果卻下了左滿舵的舵令，因為左舵右舵，對他們來講，還是書本上的名詞，是他們知識的一部分，還不是他們操作技能的一部分，所以實際應用時，就會出現知識跟事實連結不上的錯誤。
第二種錯誤是 中年人無意的失誤。他們對實際的操作，已經有了很長的經驗，但是這些經驗，產生的安全感，讓他們失去危機感。動作非常慢的人，對中年人來講，簡直是不可容忍。像我在旗津，看到路邊的婦人，在摘檳榔的蒂，動作非常的快，對我來說，就非常無法理解，那麼快要幹嘛。這是我們台灣人的原罪。這麼慢就表示你不適任，你不會，你不行，所以快快快，就變成老手所追求的目標，在這種心態之下，就會失誤。
例如2015年2月4日復興航空在基隆河墜機，兩部發動機起飛時，沒有問題，剛升空不久，二號發動機就熄火，螺旋槳順槳，意即渦輪機沒有動力，但外面的螺旋槳，被飛行的氣流推著轉，渦輪機內部機件，仍然跟著螺旋槳在作動，機上有三名機師。空難初步調查顯示，飛機起飛後約36秒，2號發動機（引擎）自動順槳；又經約46秒，該1號發動機被關斷油門；從出現警告訊號到發動機關掉，僅短短10秒，機上兩名駕駛及一名觀察員，都看不出關錯發動機，也無法做出正確處置，令人費解。該班機於高度309呎時，正駕駛（PF）喊了一聲：「哇！油門收錯了！」18秒鐘後，飛機墜落基隆河，也就是說正駕駛一直到事故前18秒，才發現致命性的錯誤─「關錯油門」，這也使得該起空難事故原因朝向「人為因素」釀禍。
第三種是 年紀大的人無意的失憶，他們有知識，有經驗，也會專注於手邊的工作，但是因為大腦的退化，或者是血壓的變化，會忽然失去記憶，也就是俗稱的晃神。晃神就是頭腦一片空白，什麼都想不起來的狀態。例如我們在看棒球實況轉播時，趁著廣告時間，急急忙忙衝到廚房，想要倒一杯白開水，結果衝進廚房時候，卻不記得要來廚房做什麼? 心中只有一個想要，但是不知道想要做什麼? 只好在廚房東張西望，抓抓腦袋，找尋線索，等發現水壺時，才想起來，原來是要來倒開水。這麼一個過程，也就是我們講的Situation Awareness來克服，才能回神。在這樣的環境之下? 書本上的知識要與實際的狀況做結合，這就不能不依靠模擬機的操作，或者是在海上實際情況下，我們的書面記憶，忽然出現腦海，靈光一閃，恍然大悟。人為錯誤是不饒人的，失誤失憶也不一定跟年紀有關係，當身體狀況不佳，過度疲勞 或是慢性疲勞，都會發生。，可以說世人不是神，誰都會犯錯，無一倖免。
一般來說，在人類的行動中，幾乎有三分之二的意外，是人為因素造成的，對新手而言，意外主要來自於缺乏知識或經驗，對專家而言，意外來自於短暫晃神或不注意。
新手應該受到適當教育訓練，補充他所需要的基礎知識，然後才能執行部分當值的要求。由有執照的船副來監督指導。甚至一般的駕駛台當值，都需要多方考量技能與知識層面。然後他將努力專心從長官身上，吸收經驗和技巧，這樣的學習空間，留下很少的自滿的可能，自滿只有來自，當他認為自己可以勝任工作時，才是真正問題的開始。
結論: 如何克服自滿與人為錯誤
什麼是「自滿」，自滿是在有意無意間，對工作上發生的問題，降低其警覺性，太空任務是人類所從事，經過最精密計算的活動，所有風險都經過適當的評估，但事故仍然會發生，如1986年挑戰者太空梭，第十次發射升空72秒後，發生爆炸。在此之前，從1982年開始，挑戰者”已經成功發射九次，1986年10月是第10次發射，卻爆炸。在世界最先進的科技單位，美國航太總署匯集了地表最強的工程師，還是會有人為錯誤，可見自滿的可怕。
如何克服自滿，就是要提供刺激，這是人類的基本需求，可歸納為下列幾點：
1. 自我刺激: 利用駕駛臺垂手可得的專題，做深入的研究與體會，以排除工作之單調，保持適當之警覺，避免鬆懈。
2. 假設刺激: 航儀的故障情況和適當的排除程序，自我訓練以提高，緊急應變步驟的正確性。
3. 互動刺激: 借由駕駛臺其他成員的互動，以提高專業水平與避免鬆懈。
4. 緊急程序刺激: 挑戰標準作業程序的正確。與其他的駕駛臺成員，檢查您的優先權，交換您的觀察和他人的經驗。
5. 反應刺激: 詢問自己在某種交叉相遇的情況之下，自己會如何? 並重新考慮有哪些，是你所遺忘的程序，與你對此種情況的預期，如何確認行動?所可能產生的後果，並有哪些方法可以解決?
6. 分攤刺激: 實際避免疲勞/精神耗弱/情緒失調/壓力。召喚其它成員到駕駛臺協助，並呼叫船長，以減少壓力程度的累積。
7. 物理刺激: 小心檢視您自己的疲勞狀態，檢查您自己的警覺性，簡單的洗一洗臉，吹一吹風，散一散步，跳一跳，深呼吸以集中注意力。
8. 查勤刺激: 這是最重要的一點，長官要提供足夠的查勤率，提高其當值的警覺性，這不是信任，不信任的問題。這是人類天生的限制，只要十分鐘的專注，人就會開始分神晃神，尤其是在能見度不好的時候。窗外一片白茫茫，單調而無刺激，此時大腦就會轉回潛意識去工作，從而產生改變盲與空洞盲，對眼前的改變，視而不見。
使用這些方法其實不難，只要我們願意提升自己，以避免事故。這好像又回到美式BRM的課題，態度問題。其實不然，身為船長和資深海員，暫時地的失憶和注意力不集中，看起來像一種藉口。但在現代醫學報告,指出有些人會暫時的失去工作記憶，並且忘記他當時應該做些什麼。醫學報告相信，這是出於神經在不同部位的錯誤連結，或者是說在我們大腦中的某些神經連結，產生了互相碰撞，而不能反射到適當的區域。但不是所有情況都是如此，
註1:
Captain John Konrad is the founder and CEO of gCaptain website and author of the book Fire On The Horizon. John is a USCG licensed Master of Unlimited Tonnage, has sailed a variety of ships from ports around the world and is a distinguished alumni of SUNY Maritime College. 船長約翰·康拉德是gCaptain的創始人兼首席執行官，並且是“火之地平線”一書的作者。約翰是USCG授權的無限噸位船長，已經航行過世界各地的港口，和各種船型，並且是SUNY海事學院傑出的校友。
Maritime Human Element Training in the European Union 21 November 2014, HQS Wellington, London
註2 : UK Maritime Human Element Training Policy BY Marc Williams / Human Element Policy Manager Maritime and Coastguard Agency
註3 : Maritime Leadership Training / Claire Pekcan, Mark Bee, Sarah Lovell and Mike Barnett
Warsash Maritime Academy
註4 : The Human Element: Getting more effective tools out of the box! Wright Way
註5 : Human Element Leadership and Management Training / Maersk Training
註6 : “The Human Factor in Marine Claims” / IUMI 2005 Amsterdam September 2005