由美军费兹杰罗号碰撞事故探讨BRM训练的缺失
李文愚1 徐国裕2 张在欣3
摘要
该事件造成费兹杰罗号上重大伤亡，共计7名水兵死亡，全船将近200多人受伤 ，包括该轮之舰长。 碰撞时，货柜船之球型艏在水线下，刺破了驱逐舰之船壳，造成部分机舱，无线电室，以及两间水手住舱的浸水，损伤了费兹杰罗号的右舷， 造成在水线附近的巨大破裂。该碰撞同时 破坏了船长的住舱，造成船长受伤，直接用直升机外送就医。 虽然不能确定费兹杰罗号上，正式编制人员有多少，但是可以确定的是至少有200人以上，然而却对最低级的攻击倾向，都不具备防护之力，可见STCW要求的驾驶台资源管理训练,必定存在著有最基本的盲点与缺失, 本文就是著重探讨可能的成因与补救措施。
关键词，费兹杰罗号， 驾驶台资源管理训练 ，训练缺失，人为成因
- 1. 前言
美军发布的声明表示费兹杰罗号驱逐舰，在日本时间2017年6月17日凌晨2时30分，於横须贺市西南56海里处和菲律宾籍商船ACX Crystal相撞，费兹杰罗号有三处浸水还有多人受伤7人失踪。费兹杰罗号随后返回横须贺港，该驱逐舰指挥官班森（Bryce Benson）在意外中受伤，已无行动能力，交出指挥权，由副舰长接手指挥。
- 2. 舆论
事件发生后,船长约翰・康拉德(注1)为文指出,美军之驾驶台资源管理训练, 至少存在著下列缺失 ,并提出各项质疑。
约翰・康拉德船长首先讲了一个冷笑话 就是船员为了取得适任证书，必须对国际碰撞规则条文，做有效记忆。所以经常会使用一些口诀来帮助记忆， 像是，“红加绿是帆船”，“红加红死船长”， 但是其中最重要的一句，“如果灰溜溜就闪远点”。由这个笑话，我们可以看出一般商船船员对於军舰的不信任，当然海军航行有舰队运动的操演需求，有时无法遵照避碰规则之要求操作，但是在非演习期间，对於基本的避碰，居然缺乏能力解决，倒是令外界所大为不解。
第一是通讯失败
“ 看著目标直接沟通-船长对船长 -是避免碰撞的最有效手段 ，但这绝不可能在海军的船上发生。 尽管电子避碰工具发达，例如自动避碰测绘雷达ARPA，与自动识别系统AIS的种种最新进展，以及驾驶台一体化e Navigation 的进程, 但是避免碰撞的三个最重要的工具, 是船长的眼睛,舌头和耳朵。在碰撞之前，两艘船之间是否有VHF联络？为什么USS Fitzgerald船长在他的住舱里，而不是在驾驶台上往窗外了望？他是否关切并监控过VHF对话？集装箱船长的英文是否流利，如果不是，海军无线电士是否能用耐心听，并能简单的讲呢？他们是否以国际公认的标准海事用语，还是以美国海军为中心的行话通信呢？”
第二是 分工太细，导致指挥者失去基本能力。
“在导致碰撞的时刻，商船船长除了操舵以外，自己必须做所有事情。在一名船副的帮助下，他必须观看雷达和AIS，绘制附近船只的相对航向，和机舱通讯，与VHF甚高频无线电上的其他船舶通话，并发出操船命令。但是在海军舰艇上，这些工作都是由一小队士兵执行的，他们向当值船副OOW报告任何的变化，并遵守命令。 OOW当值船副，再将重要信息传递给船长。
这种有许多成员的团队系统 - 每个人都在，已经训练有素的设备上工作，他们通过指挥架构进行操作和报告，只将所有最重要的信息过滤给船长 – 如同在海战中，当战舰正在交互炮击，高速鱼雷和导弹，还有许多敌对的标的。但是，在处理单一缓慢移动的商船时，这种指挥架构是无效的。”
第三是建立联系的困难
“看著目标和直接沟通 - 船长对船长 - 是避免碰撞的最有效手段，但这绝对不可能在海军的船上发生。当商船试图打电话给美国海军军舰时，他首先必须建立联系。打电话给另一艘商船比较容易，您可以在AIS上找到船舶的名称，并在VHF上呼叫。但美国海军经常须关闭其AIS发射器，以防止敌人通过诸如MarineTraffic.com这样的网站跟踪军舰。
联系海军船只的另一种方法是，通过呼叫军舰编号，但是由於各种原因，海军并不总是，会对这一组编号作出回应。”
第四是沟通的情绪问题
“就算你与迎面而来的驱逐舰，建立了联系，你将遇到另一个主要障碍。回应你电话的人，不是船长，而是一名初级军官或士官，他将信息转发给船上的长官，再将其转交给船长。然后船长的回应，必须依照原来的指挥链回覆，直到时间和信息都流失后，造成错误，或发生延误。生硬的资讯，往往总是能准确传达，但是更为细致的信息 - 如船长声音的声调或愤怒，犹豫或疲惫 - 都会失去。”
第五是 沟通的语言习惯不同
“沟通问题并不止於此。美国海军舰艇以大量词汇，缩写， 测量单位来协助，在军官之间，复杂系统资讯可以迅速的移动。这对美国海军军官之间的沟通，非常有效，但对外国船长来说， 却是不具意义 。例如 美国海军习惯用LEFT RIGHT来说明 ,左右转动的方向。 商船船长，却是用国际通用的 PORT Side STARBOARD Side来表明左右方。商船喜欢用罗盘上的真方位来表明方向，但是海军的舰长，却喜欢用相对於本船船首向的相对方位， 最让人沮丧的是， 商船使用海里表示距离，但海军军官则是以码数来衡量一切。
第六是工作经验养成的不同
“无限制吨位商船船长，需要海事学院的学士学位，加上大约10年的海勤时间，并完成了数周的激烈测试，以获得无限制航行许可证。这些要求（如拥有大学学位），有一些取决於船旗国的规定，但所有海事国家都有严格的规则，管理这10年在海上的天数。一艘商船船长，每天至少要花上几个小时在船上工作。这意味著避免碰撞的经验很多。
美国海军，也对兵员有严格的标准。例如，如果你想操作雷达，你必须通过普通考试，被选中，参加海军挑战性的“A”学校，承诺提供五年的服务义务。然后登船的士兵，必须在没当班的官员的监视下，证明其船上的工作能力。海军船上的每一件关键装备，都有一名受过高度训练合格的人员在操作。在驾驶台和战情中心（CIC）上工作的人员，总数超过十几人。
自己操作所有设备的商船船长，常常要用自己的经验和专业，填补信息的空白。但海军军官，却有相反的问题。所有为他经常工作的人员，提供了太多的信息，他必须利用他的知识和经验，来过滤掉不必要的数据。问题是，他能有多少经验？
一艘商船的船长，不必在办公室工作，他从来没有被送到机房当过一班，在他的船上，只有二十几人要管理，他没有太多的行政和纪律责任。指挥一条海军驱逐舰，水兵人数是他的五倍。
但不像商船，和在军舰上工作的士官，美国海军军官和他的甲板军官（OOD）都是通才。他们职业生涯的很大一部分，是在岸上工作，他们在船的时间，经常转移职位：机舱，战情中心，行政职位和其他地方。
简而言之，商船船长和船副当班花的时间，比起海军舰艇上的相同职务，要多得多。”
- 3. 我们的看法
第一是 建立VHF通讯可能不是避碰最有效的措施。该文”看著目标直接沟通-船长对船长 -是避免碰撞的最有效手段。”这与MCA的看法不同，MGN 324 (M+F) on “Radio: Operational Guidance on the Use Of VHFRadio and Automatic Identification Systems (AIS) atSea”. In 1995, the judge in a collision case said "It is very probable that the use of VHF radio forconversation between these ships was a contributory cause of this collision, if only because itdistracted the officers on watch from paying careful attention to their radar. I must repeat, inthe hope that it will achieve some publicity, what I have said on previous occasions that anyattempt to use VHF to agree the manner of passing is fraught with the danger ofmisunderstanding. Marine Superintendents would be well advised to prohibit such use of VHFradio and to instruct their officers to comply with the Collision Regulations." “VHF协助”的碰撞，接触或险情事故，在海上并不罕见。 1995年 碰撞案件的法官说道 ，这案件非常可能是，因为使用VHF无线电的通讯， 造成碰撞的事故。 因为如此会使当班船副 ，对雷达的小心与注意力受到干扰。 我必须重复，并且希望如此，能够让大家更加了解。我在上一节所说的，那就是任何企图使用VHF，去取得通过态势的协议，都很可能产生误解的危险。海事主管们，都应该警告他的部属，禁止去使用VHF无线电通讯避碰， 并且明确的指示他的船副，必须符合避碰规则的要求。
第二是现在商船上，操控的设备越来越复杂 ，如自动避碰雷达 ARPA ，自动识别系统AIS， 资料以及 VHF无线电特高频里面话筒里，传来的不同单位不同方言信息，还有驾驶台窗户外面，海面船只的灯光，岸上背景的灯光，天气天候，能见度， 背光逆光等等的限制。 所以商船的船长，经常是在资讯爆炸的情况下工作，需要以工作经验，来培养其正确的判断。受到人力成本的限制，造成商船船长什么事都要自己来，所以会按照自己对危机意识的评估，建立自己的标准作业程序，分别轻重缓急一一操作，并藉由长期的操作，建立起个人的基本能力。这一点在海军上，却是由一队训练良好的军士官，协助收集判断危机意识，导致舰长失去了自己的标准作业程序，必须仰赖其他士军官的判断，来作为决策之依据。 简单的说，现行船上人员的编制，在商船上是，船长没有足够的人力资源，可以管理操船与避碰的种种危机。在军舰上，舰长是资源资讯太多，所以BRM的训练，对商船来说，就不是如何管理资源，而是如何建立船长的标准作业程序。
第三是“但是避免碰撞的三个最重要的工具, 是船长的眼睛,舌头和耳朵”。由这句话可以看出，商船船长对电子航仪的不信任感。事实上，也是如此，因为ARPA 的设计理念，是依照海军的舰队运动测绘来的，对单一目标测绘可能会有一定的效果，但是对多目标的测绘，就是自欺欺人，ARPA 提供的数据，可能不具任何意义，因为这些测绘资讯，已经超越了人类的工作记忆容量，七加减二项，对单一目标的航向，航速，真方位，CPA，TCPA，通过左舷?还是右舷?通过船头?还是船尾? 如此就已经超过单一目标的七样参数，但是还有更重要的参数，那就是观测的时间。观测的时间过了三分钟以后，如果目标船转向或减速，前面记忆的七样参数，通通发生变化，船长只好活在当下，改变自己的记忆内容，这是人类的数字脑，左脑的作用。但是海面上，不可能只有一条船，如果有两条船以上，多余的参数，会被大脑自动过滤掉，所以不具意义，只会浪费时间。如果商船的船长对使用ARPA, 颇为自信，也不是因为ARPA提供的数据资料有用(左脑/数字脑) (注3)，而是对雷达画面的判读(右脑/图画脑)，尤其是速度向量线的用法，已经有相当的直觉，更重要的是，图画脑是人的潜意识，影响到人的直觉。这也是构成雷达了望的基础，可惜尚未见相关的研究发表。
第四是 在决策时的优先顺序，在多目标时，养成的优先顺序， 在目标数量稀少的时候，反而会变得不适用。这也是人为因素中的自然松懈，目标多，工作量多，越庞大的团队，就越能分担工作负荷。目标少，工作量少，一个庞大的团队，反而让人员失去了警觉性与危机处理的优先顺序。也就是俗话说的 ，三个和尚挑水没水喝。
第五是 沟通的习惯不同，造成的最大困难，就是让沟通的双方，头脑里产生不必要的工作负荷，影响到大脑处理七样工作记忆的能力，使得对方话语的真正涵义，没有办法立即正确的理解。这也是沟通时，心里想的，嘴里说的，与对方耳朵听到的，脑子理解的东西，都不一样。沟通需要经过很多层面的过滤， 以突破种种的障碍， 才能够正确达成。”两条船船长的沟通，必须建立在面对面沟通的基础上。”沟通一定不能经由第三者传达，因为第三者传达的沟通讯息，只能带来生硬的资讯，至於沟通者 其他更为细致的讯息，例如船长声音的音调，其中话语所蕴含的愤怒，犹豫或者疲惫，都将失去。现在的研究显示，沟通时，情绪占沟通内涵的70%以上。透过第三者的沟通，就会让沟通者，不能掌握到对方真正的情绪意涵，相对的，便会失去预测对方真正意图的能力。
第六是 专业的需求不同，商船船长需要将近10年的海勤资历， 以培养自己的专业。相对的，海军的舰艇上，驾驶台与战情室，在任何时候，都最少有十几个人在协同工作。每一项精密的仪器，都有受过专门训练长期工作的士官，在负责操作与解读资讯，他需要了解其报告对主管的决策，有何重要性，自己负责的资讯，何时应该取得最高的优先报告程序，并即时向舰长会报。也可能这一项收集资料的工作，是由舰上的副舰长负责，过滤所收集来的所有情报，并向舰长会报。舰长的工作相对的，便是非常单纯的决策，而且他的决策，往往是依照下级军官所给他的建议操作。商船船长，缺的不是资讯， 缺的是人力的资源，去处理这些资讯，只能依照个人的工作经验，自行判断优先顺序，避免危险。军舰的舰长，有人力资源，但是往往失去了自己的优先顺序的判断，对於资料没有办法，以正确的顺序自行取得，换句话说，舰长需要驾驶台资源管理的训练，商船船长需要由正确的作业程序，所养成的直觉与习惯，帮他处理复杂的航行状况，他没有足够的人力资源，也没有其他人可以为她分忧。
- 4. 英式HELM训练的做法
驾驶台资源管理，需要提高团队成员的工作意愿，愿意及时提供正确的讯息，给船长舰长做出正确的决策，驾驶台资源管理的训练，对船上工作的人员，提出新的工作需求，训练再精良的团队，工作意愿不高，都无法发挥团队应有的绩效。提高团队成员的工作意愿，对商船与军舰是完全不同的议题，在军舰上，同舟一命，人人争先，不是问题，谁不爱国，谁不怕死。但是在商船上，外籍船员不怕出点小事，以争取船只的解租，为自己争取些修船的休闲时光；外籍船员也不怕让外籍的主管担心害怕，以凸显自己的重要性；外籍船员也不怕被解雇，可以到雇佣条件更好的公司；公司不愿解雇外籍船员，以节省人事成本，少子化造成本国籍船员工作意愿不高，种种原因，不一而足，造成商船上，团队松散，纪律不彰。
驾驶台资源管理训练的缺点是，对提高商船船员的工作意愿与积极度，并没有提出很明确的解答与方法，所以受过驾驶台资源训练的同仁，离开的时候，带走的也只是，经过良好设计的操演场景，清楚解释过的标签，例如SITUATION AWARENESS，以前的讲法是优良船艺GOOD SEAMANSHIP或是熟练航家PRUDENT NAVIGATOR，其实新意有限，换汤不换药。对於要如何落实在生活上面，才能够改变船员的态度，让他们产生良好的工作倾向与工作意愿，还是没有很清楚的概念。如果有的话，就是胡萝卜加棒子，问题是这两者也是老套，对外籍船员不一定适用。
要让船员心动，产生良好的意愿，其中的关键，就是船长舰长的领导能力。不是那么简单的，尤其是多国籍船员船只，现在已经是常态化了，其中的文化差异，绝不是训练与被训练者主观的意愿，能够解决。时间会解决一切吗? 如果BRM训练还是一样的话。十年以后，船上的环境，只会比以前还要复杂，英式训练HELM: Human Elements and Leadership Management能解决问题吗？
本训练是英国专为满足人为因素，领导和管理能力培养的强制性要求，如同STCW国际公约的培训条例II/1, III/1 and III/6。它主要为学生提供认识和理解，影响有效的资源管理的人为因素。学员将获得方法，和增进实用技能，以提高其海上资源管理能力。本训练也是英国适任证书发证的先决条件。
本训练将发展知识与技能，以处理：
甲、处境和风险评估：能在决策的理论与实际情况下，明白自己所处的境界和风险评估的方法。
乙、处境想要 (situational awareness)：如何获得和保持处境想要，以提高安全系数。
丙、沟通：如何认识和应用沟通的最佳实务，并意识到沟通的障碍，以及这些障碍，将如何不利於处境想要的产生。
丁、船上培训：了解船上培训的目的，学习的原则，并开发船员的潜能。
戊、文化：如何认识和应对文化的议题，包括文化自觉和偏见，并对国家，公司，部门和个人的文化自觉作出回应。
己、团队合作：认识到团队合作的模式和冲突管理的风格。
庚、领导和管理：认识与示范有效的领导行为。
辛、工作负担管理：了解任务和工作负担管理的概念，并能够实际应用。鉴别自己和他人的疲劳和压力，并制定策略来处理它们。
英式人为因素领导统御训练要求，造成航运界同仁，非常的困惑，就是在英国MCA(Maritime & Coastguard Agency)，最早要求推广人为因素领导统御训练，训练课程内容，在不同的训练单位都不相同，也非常的庞杂。以2014年11月在英国伦敦IMREST（Institute of Maritime Engineering, Science and Technology）与IAMI（International Association of Maritime Institutions）合办的HELM研讨会里，对人为因素领导统御训练课程内容，各单位都有不同的解读，
- 1. MCA Maritime & Coast Guard Agency的人为因素政策(注2)
l 针对商业航运的安全和盈利，发展人为因素及其影响的共同理解，
l 确认最佳做法和潜在解决方案，以进一步提高船舶和船公司经营表现和质量。
MCA的看法是以法规为主，以最终的文化建置为主，
见附图纵轴为个人的提升，横轴是法规的要求，从基本的了解，参与，训练等等，到个人最高的能力是领导。
MCA人为因素政策
MCA HELM结构图
MCA希望的训练分五级，包括最后一级，非法规要求的在岸管理阶层的训练，见上图。
- 2. 在华沙大学的看法，从改善雇用关系，要靠教练与指导。教导领导能力关系到，有效的利用HELM的训练，未来职业级的领导统御，应该要有疲劳风险管理的能力。(注3)
船上的疲劳管理
效法航空业，提高对疲劳的自主风险控制：
l 提高对疲劳的风险意识，针对个别海员与管理人员的“睡眠生理”，通过文化和培训计划，加以改变
l 规划和利用疲劳风险管理系统（FRMS），其中包括对疲劳模式的预测，监控航行计划与工作量。
疲劳往往是搁浅的主因，搁浅是发生机率最少，但代价最高的事故。针对疲劳采取对策，是ＨＥＬＭ比ＢＲＭ进步的地方。
- 3. 在Wright Way Training Services & Consultancy海事训练单位的看法，可见的是行为，不可见的是心态，强调以和谐的领导为主，除了各种管理工具外，更强调”爱”的重要。有爱心，有耐心，还有时间去努力，去培养，总会慢慢改变船上工作的氛围，提高工作意愿。(注4)
- 4. 在MARESK训练中心的看法，是以心理学的要素为主。在其训练中心的网页上，强调有请心理学家，参与其模拟机的操演评估。教学上，运用心理学的暗示，也就是潜意识的沟通，来加速整个船队的转化。(注5)
“我们如何处理，不同的学习风格和僵硬的信仰和价值观？人的行为是一种产品，结合了我们与生俱来的天性和个人与环境经验的总和。”
上图他们的冰山理论，
由内在的无意识 / 你是谁 (自我认同)/ 你要甚么(动机)/你害怕甚么(原罪)/ 你意见如何(信仰)
到外在的意识/你能做甚么(能力)/ 你说了甚么(表达)/ 你做了甚么(行为)
由这些简略的介绍，可以看出英国人的弹性与多元化，不成文法系与美式成文法系不同的差异。从1912年的铁达尼号沉没，开始的海上人命安全公约，到2012年的歌诗达协和号全损，百年来科技的进步，航运法规的完备，连管制船员疲劳的海上劳动工约MLC都有了，却不能防止事故的发生。可见事故除了前面提到的工作意愿，还有其发生的不可抗力，那就是无意识。
- 5. 人类错误的可能来源
相信国内现在训练的驾驶台资源管理的课程，是以美式教材为主，人为因素领导统御的训练课程，则是以英式教材为主。美式教材偏重在，团队的组成与组员的态度改进为主，英式教材比较偏向个人因素所造成事故的可能性，比较内敛的处理个人问题为主。各有所长，也各有所偏。下图是UK P&I CLUB对人类错误的总结，人类的错误的可能来源有两种: (注6)
一类是有意的犯错，包括违规: 例如红灯右转，超速，这都是故意的，明知故犯，所以叫交通违规。另外一种是故意的犯错，成因是人员对领导阶层的不满，没有发泄的管道，只有选择故意犯错，来宣泄心中的不满，例如当班故意迟到早退。总要做到大错不犯，小错不断，无端消耗领导的心力，这些都需要我们的领导能力。也就是我们对下属的影响力，来加以克服。
另外一类是无意的错误，没有人愿意犯错，但是错误总是一再发生，而且是重大事故。这都是无法避免的吗? 这都归咎於无意识的错误，也就是我们潜意识所犯下的错误，这也有三种
第一种是 年轻人无意的犯错。就好像年轻人对不熟悉的事务，加以操作时，都会有危机感。这种危机感，让他们的心理，产生了压力，以至於失误。例如年轻人遇到避碰情况，明明是想要操舵向右转，结果却下了左满舵的舵令，因为左舵右舵，对他们来讲，还是书本上的名词，是他们知识的一部分，还不是他们操作技能的一部分，所以实际应用时，就会出现知识跟事实连结不上的错误。
第二种错误是 中年人无意的失误。他们对实际的操作，已经有了很长的经验，但是这些经验，产生的安全感，让他们失去危机感。动作非常慢的人，对中年人来讲，简直是不可容忍。像我在旗津，看到路边的妇人，在摘槟榔的蒂，动作非常的快，对我来说，就非常无法理解，那么快要干嘛。这是我们台湾人的原罪。这么慢就表示你不适任，你不会，你不行，所以快快快，就变成老手所追求的目标，在这种心态之下，就会失误。
例如2015年2月4日复兴航空在基隆河坠机，两部发动机起飞时，没有问题，刚升空不久，二号发动机就熄火，螺旋桨顺桨，意即涡轮机没有动力，但外面的螺旋桨，被飞行的气流推著转，涡轮机内部机件，仍然跟著螺旋桨在作动，机上有三名机师。空难初步调查显示，飞机起飞后约36秒，2号发动机（引擎）自动顺桨；又经约46秒，该1号发动机被关断油门；从出现警告讯号到发动机关掉，仅短短10秒，机上两名驾驶及一名观察员，都看不出关错发动机，也无法做出正确处置，令人费解。该班机於高度309尺时，正驾驶（PF）喊了一声：「哇！油门收错了！」18秒钟后，飞机坠落基隆河，也就是说正驾驶一直到事故前18秒，才发现致命性的错误―「关错油门」，这也使得该起空难事故原因朝向「人为因素」酿祸。
第三种是 年纪大的人无意的失忆，他们有知识，有经验，也会专注於手边的工作，但是因为大脑的退化，或者是血压的变化，会忽然失去记忆，也就是俗称的晃神。晃神就是头脑一片空白，什么都想不起来的状态。例如我们在看棒球实况转播时，趁著广告时间，急急忙忙冲到厨房，想要倒一杯白开水，结果冲进厨房时候，却不记得要来厨房做什么? 心中只有一个想要，但是不知道想要做什么? 只好在厨房东张西望，抓抓脑袋，找寻线索，等发现水壶时，才想起来，原来是要来倒开水。这么一个过程，也就是我们讲的Situation Awareness来克服，才能回神。在这样的环境之下? 书本上的知识要与实际的状况做结合，这就不能不依靠模拟机的操作，或者是在海上实际情况下，我们的书面记忆，忽然出现脑海，灵光一闪，恍然大悟。人为错误是不饶人的，失误失忆也不一定跟年纪有关系，当身体状况不佳，过度疲劳 或是慢性疲劳，都会发生。，可以说世人不是神，谁都会犯错，无一幸免。
一般来说，在人类的行动中，几乎有三分之二的意外，是人为因素造成的，对新手而言，意外主要来自於缺乏知识或经验，对专家而言，意外来自於短暂晃神或不注意。
新手应该受到适当教育训练，补充他所需要的基础知识，然后才能执行部分当值的要求。由有执照的船副来监督指导。甚至一般的驾驶台当值，都需要多方考量技能与知识层面。然后他将努力专心从长官身上，吸收经验和技巧，这样的学习空间，留下很少的自满的可能，自满只有来自，当他认为自己可以胜任工作时，才是真正问题的开始。
结论: 如何克服自满与人为错误
什么是「自满」，自满是在有意无意间，对工作上发生的问题，降低其警觉性，太空任务是人类所从事，经过最精密计算的活动，所有风险都经过适当的评估，但事故仍然会发生，如1986年挑战者太空梭，第十次发射升空72秒后，发生爆炸。在此之前，从1982年开始，挑战者”已经成功发射九次，1986年10月是第10次发射，却爆炸。在世界最先进的科技单位，美国航太总署汇集了地表最强的工程师，还是会有人为错误，可见自满的可怕。
如何克服自满，就是要提供刺激，这是人类的基本需求，可归纳为下列几点：
1. 自我刺激: 利用驾驶台垂手可得的专题，做深入的研究与体会，以排除工作之单调，保持适当之警觉，避免松懈。
2. 假设刺激: 航仪的故障情况和适当的排除程序，自我训练以提高，紧急应变步骤的正确性。
3. 互动刺激: 借由驾驶台其他成员的互动，以提高专业水平与避免松懈。
4. 紧急程序刺激: 挑战标准作业程序的正确。与其他的驾驶台成员，检查您的优先权，交换您的观察和他人的经验。
5. 反应刺激: 询问自己在某种交叉相遇的情况之下，自己会如何? 并重新考虑有哪些，是你所遗忘的程序，与你对此种情况的预期，如何确认行动?所可能产生的后果，并有哪些方法可以解决?
6. 分摊刺激: 实际避免疲劳/精神耗弱/情绪失调/压力。召唤其它成员到驾驶台协助，并呼叫船长，以减少压力程度的累积。
7. 物理刺激: 小心检视您自己的疲劳状态，检查您自己的警觉性，简单的洗一洗脸，吹一吹风，散一散步，跳一跳，深呼吸以集中注意力。
8. 查勤刺激: 这是最重要的一点，长官要提供足够的查勤率，提高其当值的警觉性，这不是信任，不信任的问题。这是人类天生的限制，只要十分钟的专注，人就会开始分神晃神，尤其是在能见度不好的时候。窗外一片白茫茫，单调而无刺激，此时大脑就会转回潜意识去工作，从而产生改变盲与空洞盲，对眼前的改变，视而不见。
使用这些方法其实不难，只要我们愿意提升自己，以避免事故。这好像又回到美式BRM的课题，态度问题。其实不然，身为船长和资深海员，暂时地的失忆和注意力不集中，看起来像一种藉口。但在现代医学报告,指出有些人会暂时的失去工作记忆，并且忘记他当时应该做些什么。医学报告相信，这是出於神经在不同部位的错误连结，或者是说在我们大脑中的某些神经连结，产生了互相碰撞，而不能反射到适当的区域。但不是所有情况都是如此，
注1:
Captain John Konrad is the founder and CEO of gCaptain website and author of the book Fire On The Horizon. John is a USCG licensed Master of Unlimited Tonnage, has sailed a variety of ships from ports around the world and is a distinguished alumni of SUNY Maritime College. 船长约翰・康拉德是gCaptain的创始人兼首席执行官，并且是“火之地平线”一书的作者。约翰是USCG授权的无限吨位船长，已经航行过世界各地的港口，和各种船型，并且是SUNY海事学院杰出的校友。
Maritime Human Element Training in the European Union 21 November 2014, HQS Wellington, London
注2 : UK Maritime Human Element Training Policy BY Marc Williams / Human Element Policy Manager Maritime and Coastguard Agency
注3 : Maritime Leadership Training / Claire Pekcan, Mark Bee, Sarah Lovell and Mike Barnett
Warsash Maritime Academy
注4 : The Human Element: Getting more effective tools out of the box! Wright Way
注5 : Human Element Leadership and Management Training / Maersk Training
注6 : “The Human Factor in Marine Claims” / IUMI 2005 Amsterdam September 2005