自我介紹

我天生好奇，教育和培訓的主題，已經吸引我很久了。到底我們

• 人有多少是受到學校教育的影響?

• 什麼會影響個人的行為?

• 什麼會影響做事的方式？

• 人又如何會被他人和環境影響?

我一直很幸運，在跨越50多年航運生涯中，獲得了不少優秀的教育和培訓:開始時是海上的實習，然後是更高考試標準的船長證書，然後，我參加了學院式教育與進一步的職業培訓員課程。這些經歷導致我，在海洋集團公司中，被任命為集團培訓經理，之後，又成為新成立的航海學會秘書長，那是在1973年。

有關於教育和訓練的定義和觀念，是無休止的討論。越來越多的時候，他們已經被合而為一了。在本文中，教育和訓練的區別，沒有特別重要，因為我們可以簡單地改變，標題為“何時學習成果可能誤導?'，本文中的信息，仍將是相同。

為什麼這個問題耐人尋味？我打算討論的問題，在當時，並不被視為一個問題。要知道我們的行為是否不當，尤其是在一個新的環境，是很難的。正如我們可能不知道，我們身體已經有的不良姿勢，直到我們有了疼痛，或被某人給指出來。

職業級培訓

職業培訓的科目，是從二戰的嚴酷演變而來。戰爭後期，要在六週中養成戰鬥機飛行員的緊迫性，與在兵工廠中，訓練以前沒有任何職業技能的婦女，可快速與正確完成交付任務。不得不創造一個新的，卓越的，高度集中的培訓方式，以取代以前的學徒制，和職業公會的做法，以達到能像生產線上工作者一樣的熟練。

培訓項目的設計，聯繫到“高效能工作者標準”的概念。一群代表高效能的工作者，

• 被進行研究，和

• 工作實務的分析

• 包括任何需要被學會

• 或者被使用的技能

這種分析會形成訓練課程的基礎，在此操作者的功能，可以被分成幾個組成部分，所以做過的工作實務，可以被設計為一步一步的系統化作業，最後導致全功能的工作參與。

訓練的經理會觀察什麼樣的工作，需要被完成? 然後準備一個訓練的計畫，按照邏輯順序

• 從第一個基本原則，觀測組裝順序

• 有意識的觀測，需要使用什麼樣的知覺，來控制生產過程中的每一個因素，眼睛的焦點，身體的動作，聲音，觸覺，嗅覺或者是感覺身體的動作

• 檢查工作者的位置，他們運動所需要的距離以及時間，才能夠達到他所需要的部件

• 記錄特定的體力，或者是智能上的技術，是操作過程中所必需使用到的

• 觀測所有需要與其他工作者互動的因素，或者經由機器自動，或組合的次序

• 考慮到安全與品質的步驟，該步驟是必須為該工作的整體生產考量

• 設計最佳的學習計畫並且評估學習所需要的時間

• 當訓練程序開始的時候，檢討改進與增進的技術

將工作的過程分成容易處理的各個步驟，然後再把它們重新組合起來，就是學習複雜的工作任務，一般最好的方法。而且也是應用在教育者或訓練者，最基本的技能。全世界的公司都一樣，問題都是發生在，當他們有競爭或者是經濟上的壓力，需要減少僱員的成本。當其他競爭的公司，找到更好的方法，可以減少他們的生產成本，此時有可能會讓一個經過良好訓練的工作人員，最後被資遣。這是一個悲劇，但是很沉痛的，也是事實。這就是在1970/ 80年代，歐洲造船廠裡面所發生的基本事實。

造船廠是一個特別的行業，它的組成，反應了特殊技能員工的無彈性。這些特殊的技能；包括鋼板的切割員，木匠，銅匠，鍋爐製造員，水管工，電匠等等。這些分離的活動，當新的自動化電焊設備出現時，將不會也無法集中處理。畫地自限是工會用來保護他們員工的戰略。行業的成本，沒有辦法降低，造船的品質，也受到罷工的行動，進一步的影響，也延誤了工作的連續性。

在第二次世界大戰之後，南韓跟日本，對於他們的造船業，由政府出面補助是不容置疑的，這也是一個主要的因素。但是為什麼日本造的船，能夠比具有悠久造船傳統的歐洲，還要便宜呢? 不受到罷工影響的他們，可以使用不同的典範，發展出他們自己的造船技術。很諷刺的事，這種看待工作創新的方法，把工作當作一個整體，卻是被W E Demin戴明博士帶到日本，戴明就是品質工作實務的創始者，而且他的理論，很快就在東亞取得了立足點。以下這16點，是從他書中”遠離危機”摘錄出來的，被戴明基金會一連串的研究與改進後，是值得一讀再讀，以提醒我們，專家專業化與公司的團隊合作之間潛在的張力，與其存在的限制。

戴明導向

包括了下列的步驟

1. 創造目標的一致性。 包括產品與服務的進化，帶著目標成為，能夠在行業上有競爭能力，不被淘汰，提供員工工作機會。

2. 接受新的哲學。 我們在一個新的經濟時代，西方的管理者，一定要被挑戰所喚醒，而且必須學習他們的責任，而且對任何的改變，發揮他們的領導作用。

3. 停止依賴靠檢查，來得到我們所需要的品質。消除依賴大規模的檢查，需要在第一時間內，來建立我們產品的品質。

4. 是停止鼓勵用價格優勢來經營事業，。相反的，我們應該減低整體的成本為目標。從過去對某一品項的單一供應商，發展成為一種長期效忠信任的關係。

5. 一貫與永久的改進產品與服務系統。以增進品質與生產力，長期性的減低我們的成本。

6. 需要進行在職訓練。

7. 灌輸領導能力。管理的目標，應該是去幫助他人，機械，或者機件，能夠做出更好的工作。對於管理階層的監督，對整體性與管理生產線上的工人，都是有需要的。

8. 把恐懼趕出去。這樣每個人，才能夠替公司更有效率的工作。

9. 破除部門之間的障礙。研究部門，設計部門，銷售部門，以及生產部門，一定要當作一個團隊。這樣才能夠看到，生產的問題，並能預測，然後能夠用此來發現生產/服務，所可能會遇到的問題。

10. 不要喊口號，誇大，盲目的目標。對工作人員要求，達到零缺點，或者是更高的生產力。這種誇大不實的要求，只會創造反面的工作關係。這些不良的工作關係，只會導致沒品質的生產力，造成整個系統的低落，這些都不是工作人員的能力，所能改善消除的。

11. 消除標準工作量，也就是第一線工作者的限額。應該要用適度領導來換上。

12. 消除目標管理，數量管理，或者是數值化成果的追求。應該要用適度領導來代替。

13. 應該消除時薪人員，對他工作品質驕傲的障礙。領導者的責任，應該要從單純的數量，改成品質。

14. 要消除障礙，不要剝奪管理階層，對於行使他們工作，能感到驕傲。這就表示，特别是，廢除年度，或是績效評等，或是目標管理。

15. 採取有活力的教育程序，或是自我改進。

16. 讓這個公司的每一個人，去完成他的轉變。這種文化的轉變，是每一個人的責任。

日本人進一步發展他們的產品，朝向持續改善。利用擁抱”改善”或是”為了善而改”的循環。這種循環式運用在個人，但是同時也能夠支援團隊的工作，以當作公司的整體哲學，經由更好的訓練技巧，用來發展更高深程度的專業。這個循環聚焦於效能與可靠。把受訓者由生疏，訓練到熟練。他的程序被認為是經由4種抽象的概念。

(編按: 美國式的戴明導向，借助人們的善意來營運，已經被歐洲式的ISM/ISO9001給破了，現在都是目標導向，把船員當機器人，難怪歐洲積弱不振。)

“改善” Kaizen的學習循環

改善的循環是由四個步驟演進而來

• 無意識的不適任

• 有意識的不適任

• 有意識的適任

• 無意識的適任

跟著這個次序，一個人的目標應該是持續性向上。當我們從有意識移動到無意識的適任，在我們個人的技術上，必須能夠確認需要甚麼?以建立下一步更高級別的技術。從我們已經得到知道的，達到更高等級的熟練。(編注: 有意識是短期記憶-兩個月之內-，是我們的知識。無意識是我們的長期記憶-已經長在腦海裡，兩個月以後-包括大腦與小腦。有沒有長期記憶? 不是能夠用我們的努力來達成的，這是需要我們的大腦，在睡眠中自動產生的。就像學生，明明讀過的課文-短期記憶，意識-，卻想不起來-長期記憶，潛意識-。所以我們不知道有沒有長期記憶? 只有盡我們的努力來培養，也就是多讀，多聽，多看，多問，多想，提供腦海必要的刺激，別無他法。)

達到這種直覺的完美與熟練，一直是很多科學研究的目標與主題。他們現在已經了解，可靠的自動化行為-直覺-發生在，從慢速的大腦皮質轉換到小腦，在此我們的行動跟經驗的模式可以互動，使大腦更有效率的工作。

(編注: 從慢速的大腦皮質轉換到小腦，-正確說，是我們的海馬迴，不在小腦裡面-。也不是行動跟經驗的互動-是在海馬迴裡的長期記憶，有沒有受到正確的刺激，激發正確快速的反應，這是無意識的反應，天知道? 是不是剛好正是我們需要的反應? 無意識的反應比有意識的動作，快0.2秒-)

但是，當我們正想要坐下來與恭賀自己，因為我們的智力，以及對熟練的深刻了解。那些糾結，不可預料的結果，又讓我們再度跌倒。想像我們學習開車的情形，首先

• 我們必須學會，找到所有的控制系統。然後

• 我們要學著去使用，控制引擎，產生汽車前進的動力。等到

• 我們掌握了這些以後，我們才能對車子外面的交通狀況，做必要的了解-這些是我們沒辦法控制的-。但是，

• 我們很快就學會，怎樣與車子的外界環境互動。最後

• 我們通過了考試，然後

• 成為一個無意識的適任駕駛，很快的

• 我們就能夠一邊開車，一邊聽收音機，或者是一邊聊天，一邊開車，或是只用一隻手操縱的方向盤，感覺到車子-當然就在我們的掌握之中-。

但是讓我們看看， 72%的英國交通事故，發生在良好的路況。而且絕大多數是發生在，離家3公里的地盤上。那就是我們非常熟悉的一條路上，也有兩個我們最意料不到的因素，能夠對我們的行為做出隱性的影響；一個是分心，一個就是自滿。可以讓我們了解到，我們也許並沒有-對突然發生不可預測的情況-，具備有足夠的警覺性。這讓人有點不安-直到我們發生了事故，或者身上留下了一道醜陋的疤痕-，我們對我們自己的期望，仍然是非常有信心-這些，也許，並不是永遠那麼可靠-。

最近的事件，從南安普頓開出來，幾乎翻覆的超級汽車船Hoegh Osaka擱淺事件(2015年一月)，就是類似的情形。我在此簡短的做一個說明，如果要看詳細的報告的話，在MAIB海事調查局的報告(No 6-2016)裡面，請看圖一

船到南安普頓的時候，靠港順序作了兩個主要的改變，因為靠港順序的改變，也造成裝載圖的修改。事先，資料已經送到船上，但是依據報告上面，並沒有明確的顯示，船上對新裝載圖的穩定度，沒有做任何的確認。當船開航時，穩定度就已經不良，所以在出港航道向左轉時，就忽然的向右舷傾側，傾側接近四十度。這麼大的傾側，也使得舵機跟主機，都失去的功用。因為這樣的情形，造成後續的漂流，並擱淺在沙灘上。

這裡面有兩個操作方面的問題，第一個是有關於壓艙水控制系統的故障，這是事實並已向公司報告過，但是開航的時候，並沒有得到修復。所以壓艙水的安排，是手動的，然後呢，壓艙水量的估計就不正確。第二，就是船隻最終穩定度，並沒有計算過。直到船隻要開航的時候，-當然我們可以非常確認，計算的結果是危險的-但是一切都已經太晚了。

回到我們討論的主題，實務上的適任，是由我們認知模式與經驗連結而來的。大部分這些適任性，可以提供我們很高的可靠性。即使事情非常複雜的時候，還是有足夠的時間，可以進行必要的調整。航運的運作，總是相對的緩慢，並且對錯誤的容忍度較高。無論如何，經常會發生，會有的情況，就是當訓練好的適任性，會變成一種誤導。MAIB海事調查局的報告，列舉了公司的規定與IMO程序都指出，如果他們有正確的遵守，問題很快就能夠確認，也能夠事先得到修正。對於這種職業性的評估，我們不必，我也不會懷疑，但是我也同樣覺得，在我們日常的裝載實務上，有一種錯置的信任。同樣，在船岸之間，也會有一種誤解。就像同樣被報告過的，實際裝船的貨物重量，經常會比書面記載的資料，要來的重。

(編按；汽車船，出名的散步船，裝載2500部小轎車，裝滿了重量不過3600噸。而且汽車專用船的設計，都是剛剛好的穩定度，以免船隻搖動過份激烈，導致汽車的固定索破斷，所以都是非常少的穩定度。

這個案例，明顯的就是，穩定度已經是負的開航。)

當我為航海學會的”指揮”，這本書收集材料時，最主要的顧慮，就是從總公司來的指令。船長能接受公司對航線的調度，以及租方的要求，對於組織來說，這是很重要的部份，可以減少成本，以及擴大利潤。但是船上有更多的抱怨-比我現在所能列舉出來-與更多的考慮，船方被太晚通知，要進水深不足的港口，指定裝載的貨物，沒辦法裝上，或者是更讓人驚訝的是，燃料根本就不足，卻要改變航程等等。

更嚴重的是，當賣方把船上的貨物，當行李一樣，個別的零售，他們只會把它當作是另外一宗交易，但是並沒有跟管船的部門聯繫，產生的結果就是，有的船在卸貨的碼頭，斷成兩截，因為完全都沒有計畫或考慮，危險的貨載分配，或是船體受到了不當的應力，因而很可能在海上航行的階段，脆弱的斷裂。船長們都同意，這個就是過分自信的問題，但是也能夠很容易克服-在計劃能夠確認之前-如果船方提供/確認岸上建議的改變事項，是否可行。

錯誤的假設，會影響到我們的決策，這個問題已經不新鮮了。歷史曾經記載過同樣的錯誤，所以留下來的名言，就是”為戰鬥做的訓練與真正的作戰不同”，就算那些遵守紀律的部隊也會說，”那些領導同志，並不願意聽從任何勸告，所以根本就沒有辦法掌握情況，後果以及危險”。

教育也會誤導

教育是被設定來，教導我們應該知道的每一件事:良好的原則，技巧的技術，判斷，溝通，注意事項，文化影響，創造性，身體的技能等等。教育一般都被認為是一種正向的誘因，誘導能夠產生的改變，以具有寬闊的視野。當然，這就是與職業訓練不同的地方，

也是教育系統的影響，因此我們傾向於相信，我們所被教的每一件事。所以-是的-我們也會錯誤的被誘導到一種安全感中，當教育的體系，足以克服任何懷疑者的好奇心。

記憶是用來保留我們的學習，而記憶也有一定的限制。我們並不能永遠記得，我們被教過的東西。事實上，沒有定期經常使用的技術，都會變差。這在航空業，是不容置疑的，所以他們的複習模擬飛行，一直都被當作是飛機駕駛員文化的一部分。但是在海運，卻不是這麼一回事，即使是國家的證書，也可能潛在著並不適當的實務。

像我就搞得灰頭土臉，因為在Exxon Valdez擱淺的事件中，就我個人意見，這位有經驗的三副，-事實上-，他所做的事情，就是被訓練來做的事。我要再簡短的提一下，National transportation Safety Board NTSB 國家運輸安全局報告 (NTSB/MAR-90/04)也可以參考。也許你還記得，這船是滿載原油，從Alyeska Marine Terminal開航，而在Valdez進口航道上，發現了浮冰，(見圖二)。

他在駕駛台上，跟著一位瞭望與舵工當班，他通知了船長，他意圖向左改變航向，然後立刻就用羅經方位定船位，依照船長的指示，當然這會花了點時間，他又重新再確認了一下船位，當船隻已經離開了航道的外緣，他又讀了羅經主方位，以監測船隻的動向。當他了解到，他已經超出預定的航線很多的時候，他下令大舵角右舵20度，當船隻開始向右轉向的時候，已經太晚了。船就擱淺在Bligh Reef上。

在這個事件中，令人傷心的是-當然我並不是指責三副，應該要為此負責-這個Busby Island燈塔的紅光區段，可以立刻告訴他，船已經進入了危險區域。從教育的角度來看，對於遠洋航行的適任證書，強調的是近岸導航或者是天文航海的時候，並沒有提供這麼詳細的港區導航訓練。當然，這也是我們另外一種專業的團體的特殊技能，也就是領港。

(編按: 灰頭土臉，是因為他高估了定位所需要的時間，其他專家當然不能認同，在三副改航向到180的時候，就應該先估計下一個轉向點的時間，依照2355時間提前定位 ，然後轉向，轉完向後再定一次位。三副整整慢了10分鐘，船長居然放心，讓三副一個人處理，自己離開駕駛台。

當年正確的做法，應該是使用電子游標線，將電子遊標線取得航向相同的角度，然後放在島嶼的最外緣上，如紫紅線與綠線，保持適當的正橫距離，如棕色線2.8海浬，橘色線是2.2海浬，就知道船隻在航道的相對位置，這是連續定位的方法。當橘色線的正橫距離，減少為零的時候，就知道出了航道。

現在可以使用電子海圖設定，前提是對該片海域，要有相當的研究。)

在英國海軍-基於皇家海軍的航法-，實務上，經常會要求運用，港區導航的控制與監控，以應付航行計畫的改變。Warsash學院，用這方法來增進航行的實務，這也是”駕駛台團隊管理Bridge Team Management”， -航海協會出版-，Allen Swift船長書本上的主要訊息。能夠看到這些港區導航的原理，現在也已經被IMO接受了，真是令人窩心。

(編按:如果能夠了解，船隻迴轉的特性，電子海圖可以提供上帝之眼，俯視圖，作為即時操船的參考)

新的技術以及複雜系統

新的技術以及複雜的系統-就在這樣的大雜燴裡-我們還要受到法規，以及不斷增加的資格認定煎熬。新的資歷，其訓練評估，也許來自某些不相干人的認定。大部分這些訓練評估，都是為了讓社會大眾，能夠更放心。但是這些認定的資格，也可能會過時，所以實際的操作者，當他已經能夠熟練的使用近岸導航的技巧，也可能會變成他的負債，-例如-當他要面對不熟悉的電子海圖顯示系統-。

這種兩難，都是因為使用了新的科技。在機艙控制室，這就更明顯。當這些設計建造的新式引擎，本來就能確保更加可靠，管輪能夠在機艙控制室的控制鍵盤前，工作得更有效率，這就造成了一種趨勢，如此才能夠得到故障或保養的先期警告。

這種無人操作的導向，證明對機艙主機的變化，更為敏感，就算到現場的檢查，也沒有辦法做的更好。但再一次，設計者可能在關鍵的位置，並沒有裝一個感測器，或者該系統有一個缺點，沒有辦法在現場，得到確認。最近我去參觀了一條大的LNG液化天然氣船，輪機長對我展示了，船上裝貨用的液化系統，整套系統是由電腦控制。他告訴我，”如果電腦系統壞了，我還真的不知道，要怎麼辦?”

(編按:意指主機設計者，只有在機器內部安裝感測器，現場檢查也看不到感測器的讀數，或是根本不知道感測器是哪一個? 在哪裡? 所以也不必到現場去摸摸，看看，聽聽了。)

所以，當許多的操作，已經被電腦控制了，你如何創造安全的系統? 這就是外海探勘業的挑戰，當Piper Alpha油田在北海爆炸時，有167個人失去性命。在1990年的Cullen哭人災害報告，導致了翻天覆地安全管理實務的改變。那時能源署的安全管理規範系統，被一腳踢掉，新的規章是由安全健康安全執行署導向，”我們沒有要告訴你，怎樣安全操作。你要展示給我們，你要如何安全操作。” 這種觀念，需要操作者提出一個Formal Safety Assessment正式安全評估報告，而且還得被官署認可。

當然啊，新的想法要花了幾年的時間，才能夠落地生根。但是時間證明，這些石油公司能夠，看到向內追求的真正價值。新的導向更完整，而且更不容易，因為單獨部們之間的錯誤，造成破碎。而且石油業開始發現，自己對他的安全系統，擁有完全的控制權。

在這些混亂中，又來了新的技術，就像是Dynamic Positioning DP動態定位系統，這個過程仰賴的是，電腦控制系統，可以使得船隻在水裡，保持不動。所以，各式各樣複雜的工作，像是水下作業，鑽探作業，或是安裝鑚油平台，能夠安全的執行，而不需要複雜困難的錨泊作業。如果想要更進一步了解這一套系統，可以參考Ship Dynamic for Mariner by Ian Clark。

在早期有兩種DP的業者，一種是用完全系統控制的，還有那些使用改裝舊船的業者。當然改裝船的表現，總是不那麼可靠。這些石油公司，也就是租用這些船隻的租方，了解到船舶相關的服務，也是安全，即時探測與油品產出的要件。也就開始把提供服務的航運界，加入他們正式安全評估報告的要求中。

對石油業者來說，訓練動態定位系統，是船隻安全操縱的要件。雖然，系統製造商已經提供的完美課程，但是製造商，並沒有，也沒辦法完全了解到，操作面的需求，工作要如何計畫?溝通?怎麼執行?在現場環境及工作情況下，所受到的限制-主機電機的安排，船隻的推力，跟橫向的阻力，或定位系統，怎麼整合?-，當然系統製造商，也不可能給使用者提供，具有挑戰性，完整性的操演課程。

就在此時，航海協會被問到，是否我們能夠發展一套以模擬機為基礎的訓練課程，給這些DP的操作者。我們在Arbedeen的會議中，提出了我們的訓練需求，由本協會的Robert Middleton船長介紹，當時簡直是吵翻天了，而我還記得非常清楚。大概的說起來，有三種團體在吵，那些船公司，看到新的訓練要求，希望能夠在他們現有的工作方法下，無縫接軌。那些操作者，認為這整套的操演，是一個不必要的干擾。跟第三種在石油公司的人，他們了解這些訓練，可以真的改進其整體，與現場作業的可靠性。

有趣的是，協會的訓練認證，是被安全衛生執行官署認同的，但是，卻是石油公司-主要的合約商-讓我們的訓練要求，成為起租的必要條件之一。這也要求有更嚴格的設備標準，這些我隨後都會提到。

這一套訓練的程序，包括4個部分

1引導課程

2海上實習

3五天的模擬機訓練課程，包過操作計畫，執行，以及緊急事件處理。最後還要有

4一定的海上實習天數

成功地完成了訓練的計畫，由講師與船長認可後，才會由航海學會發出一張DP證書，作為獎勵。讓我告訴你，當你把你的名字，簽在DP證書上，你將會花不少的麻煩去確認，他就跟你所能做的一樣好。

(編按: 其實這又走回師徒制，徒弟是要經過師傅認證簽字，難免會私相授受，造成新進者的門檻，但是對工作的標準，也是不會妥協的，所以，我們應該想想，如何才是對這行業，最有利的情況，這也是他前面為什麼提到，以前的學徒制，和職業公會的伏筆。師徒制其實是，這地表上最艱苦行業的解答。)

需要多少海上工作時數，永遠都是有爭議的。但是這樣的時數，打個比方，就好像你跟你的駕駛教練上路一樣，獲得無意識適任，需要的時數，是一樣的。

一個擴及整個行業的計畫，需要整個行業的資源。我們對所有的訓練中心評等，定期的評估他們的表現。當可能的時候，我們邀請其他中心的訓練者來參與評估。我們同時為訓練者，舉辦經常的研討會，讓他們對最新的科技發展，專業能夠跟上。而設備製造商也大方的貢獻出他們的時間，來加以訓練講師。

我們設立了整個行業的決策集團，包括石油公司的代表，合約商，訓練者，立法機構，設備製造商，有經驗的操作員與船長。這個決策機構，也確保整個訓練的程序，在產生革命性的變化時，能夠跟著進步。遠距教學，在船模擬-當設備並沒有在實際操作時-，可以用來做計劃與訓練。而新的，更可靠的定位系統，也能夠迅速擴及整個行業。這只是提到幾個簡單的例子，為支援這樣的訓練，我們發行的一本參考書，書名就是DP Operator Manual by David Bray船長，這本書經常的更新。只要航海學會有在參與，我們最終的考驗，”就是我們是否能夠成為，這個行業安全工作文化的夥伴?”

(編按:夥伴是義氣表現的最高等級，是微軟的六大核心價值之ㄧ，是一種不求回報的付出，就像中國人講的拜把兄弟，是一樣的，這是現今船隊文化所最需要的一部分，也可以說是21世紀，所有行業的標準規範之一。所以，能成為夥伴，才會是他說的最終考驗。)

動態定位系統，已經被廣泛的使用，不光是在鑽探的油井，或者是支援船上，就算是接駁的油船，客輪，探測船，海底電纜裝設者，或其他必須運用水中位置控制的設備。在此同時，International Marine Contractors Association IMCA國際海事包商協會把我們的訓練計畫提交給IMO，並得到了簽認，和-實務上-成為國際的新標準。這只是更進一步的觀點，為我們的訓練，提供更大的完整性，也因為這項訓練的完整，在協會的資料庫裡面，有每一個曾經得到過認證的證書的資料，在這個世界上，任何雇用者，都可以聯繫協會，來確認任何應徵者真實性的必要動作。

電腦系統，要怎麼搞定?

在可靠的DP操作背後，還需要有幾樣支援的要素.

• 電源供應，推力與控制的可靠，必須經由故障模式有效性分析，在設計的階段來確保。並需要得到認可，當作是安全管理的一部分。

• 計算系統，它的可靠性，必須經由他的強韌，或者是雙套，三套設備來，確保無事故的操作。

• 必須取得船級協會的同意，對於設備的可靠性，操作性，與定期檢查。

• 險情事故與意外事件的資料庫，要由國際海事承包商協會IMCA來維護。

• 正式的訓練計畫，對於所有操作者都是必須的。

• 雙人當值，在關鍵操作時，是必要的。

• 訓練的重新認證，每五年都要重新來過。

一些更個人層面的尺度

加入這個行業，是一種挑戰，但是非常有回報的過程，但是現在，我想要看看，比較特定的私人關切。新科技的引進，改變了人們以往-經由經驗模式-所得到的技術，與一些年輕的船副-使用新航儀-所得到技術的互動。關照這個問題，是台灣的李文愚船長與我，一起檢驗處理了，我們書中的主題，”海上避碰管理Managing Collision Avoidance at Sea 2007”。在各種各樣的議題中，我們希望能夠提供指導，對資深資淺船副之間的差別，現代雷達的衝擊，現行航行設備使用，如何採取行動，如果他船並未避讓等?

先用雷達舉例，在現在的設備上，有高解析度視覺呈現，看起來非常清晰。但是這同樣也會產生控制良好的錯覺，造成的結果，就是當值的人員，很可能會捲入危險。因為他們減低了避碰時，所需要保持的距離。雷達呢? 拜託! 並不是不會故障，而且我們永遠不知道他船未來的動向。

有了轉向點座標與電子航儀的計算，決定航向似乎是很簡單，結果就是一般船隻都會集中到同樣的轉向點，尤其是當船隻進入和離開分道航行區。此時可能會造成船隻數量的爆發，這些就是有更多碰撞危機的區域，但是當值人員還可能-對改變原先的航行計畫-猶豫不決。安全避碰的常規應該是，要管理這些風險，保持適當的海域與時間，去應付無法預料的狀況。就像我們在馬路上做的事情一樣，合理的事前計畫，以避免可能發生塞車的路段。

我們用了一章的篇幅提到，在船訓練是最好破除經驗值障礙的方法，而我們用了這樣的思維”如何執行有效的碰撞策略”作為討論的基礎，而不是簡單的把法規複誦一下。

但是什麼是”安全距離”?一個當值人員如何可以學到判斷安全距離的合理性? 在這種思維下，雷達實在是很好用，因為在海上，很難用眼睛來判斷距離，尤其是在夜間。-同樣的-雷達還能夠正確的計算，到碰撞點的時間TCPA，尤其是在避碰的決策時，這是一個關鍵數值。

李船長的解決之道是，當遇到讓路船沒有讓路的時候，參照本船的操縱曲線表Maneuvering Data，決定這個最少採取行動的距離，就是本船轉向所需要的，七倍船長進距7 ship length Advance的地點，再從這個地點回推時間，避免碰撞，先要知道本船必須轉向的時間TCPA(本船航行七倍船長進距-現在的船速下-，所需要的時間)。在此距離 (七倍船長進距) 時，我們只需要轉向10度，如此碰撞點就能夠，以安全餘裕safety margin得到避免。這是相當長的一段距離，經常會讓年輕的當值者，感到驚訝。但這也同樣的幫助我們，暸解如何創造更好的-主動性-安全駕駛的觀念。

(編按: 可參照船長公會網站-船長通訊第 202 期 “碰撞的感識” 一文)

執業證書與公司的管理階層

讓我們回溯歷史，執業證書是由海商法的條文所產生的，出現在19世紀的後期，當作是法規的手段，以增進商船的安全。證書被設計來確保技術性的適任。公司的管理階層，並沒有被包括在這些條款裡面。海上的專業，主要是由技術性是否適任來做判斷，但是證書的條文，也發展出第二種功能，也就是控制船上基本人員配備。在商船領域，人員配備要符合證書與成本的需求。要減低整體的人事成本，船員多數經由船員仲介所僱用，在現行的環境下，如此不只減稅，還產生嚴重的偏離，造成隨機或是單航次僱用。在卡地夫的國際海員研究中心International Seafarers Research Center in Cardiff report，報告指出令人煩惱的結果，不負責任的僱用和遣散，經常來自於對證書的依賴，或是對證書潛在錯誤的恐懼。.

當然還是有好的船員，但是一張適任證書，經常被視為得到海上工作的護照。因此船員仲介也不需要有太多的管理技能。為了搞定這一點，我與勞氏驗船協會的技術總監Vaughan Pommeroy, Technical Director of Lloyd’s Register,開始了聯合的企劃與製作，人為因素的佈告版，叫做Alert。這樣的合作是由勞氏基金會贊助，被David Patraiko專業管理，由航海協會海軍準將David Squire javfor編輯，然後被Dr Johnathan Earthy勞氏驗船協會支援。經過10年40期的佈告，我們可以說，航運界對海上的人為因素，已經有了新的覺悟:不管是在船上，或是岸上，在設計師事務所，設備的製造商，生產部門，學校，管理機構與法律部門。這些系列的內容，現在都有專用的網站可以得到，可以被用來作為公開的教學資源，這就是: www.he-alert.org。

新的人為因素領導與管理Human Element Leadership and Management (HELM)訓練的短課程，是走向正確，正面的第一步。短期的課程，並不能改變一個文化，我也知道，但是它也可以讓人們了解，還是有不同與更好的方法，來配合人類的限制，來工作。比起那些粗糙，不人道的商業人員配置實務。

有效的管理策略，有時候必須重新學習，我呢，可能是那些少數的經理，曾經在某大船公司的理賠部門工作過，而該公司一向都是自行承保自己的風險。在每次重大事件之後，或者是損機械故障，或者是航行事故，那些該負責的人，都會被叫到總公司，來解釋發生事件的原因。我必須強調，這並不是為了要做處分，而是找出來，是否有任何教訓?能夠總結出來，去避免未來同樣的問題。這些異常事件報告，通常會送到船隊去通告，雖然不會提到船名，也不會提到相關的事故人名。

不用說，只要3天，船隊的所有人，就已經知道誰被人家盯上，有沒有中獎。這就是海上的消遣。但是重點是，在這樣的一個大家都非常驕傲參與的公司，在幾乎所有的人都是依照永久的合約被僱用，沒有一個人會去希望讓事情變壞。當然在事件過後，他們總是會有情緒化的部分，但是發生事件總是非常的稀少，因為沒有人希望，為他自己與公司帶來恥辱。好的實務，可以支援團隊。整體來說-事實上-也能夠對那些受到不公平待遇的部屬，創造更好的處境，或者讓他少受到一些責怪。對於那些還不能信服的人，我推薦他們去讀一讀The Power Paradox, by Dacher Keltner這是一本2016年出版的新書，在他經過20年研究，報告了權力差距對人際關係所產生的影響。

(編按: 語焉不詳，沒辦法，英國人就是這樣。在這裡，我們可以看到他所描寫的是一個具有義氣的夥伴性的公司。每一個人都會主動替公司解決問題，主動的互相關照支援，出了事情，船岸之間，也不會互相推諉責任，只希望把事情做得更好。這是舊的船隊文化，但卻不是現在船員仲介公司所能做到的地步。所以他是希望，能夠再回到夥伴般義氣公司的傳統文化裡。夥伴般義氣的公司，陳義過高嗎?現成的例子，就是天下第一的星巴克與NIKE。反觀國內的船公司，卻是越做越小。

其實不講義氣的船員與船員仲介，現在反而具有更大的優勢，因為就算仲介的船員被炒魷魚，也是越吵越香。在薪水二流的船公司被炒魷魚，反而成了他到薪水第一流船公司的進身之階。因為這樣薪水高的船公司，就少了初步進階訓練的需求。)

這個滿很好玩的，在準備這篇文章的時候，我回顧了一下，當我從事這個行業的時段，某些價值觀的改變。那時我才了解，我也能夠另外從CSMART philosophy的哲學切入，準備這篇文章，然後解釋為什麼嘉年華郵輪公司Carnival Cruises，會產生這樣的方法，相互支援，可靠性，可變通的操作規範，來解決駕駛台長期性的問題。這已經是最好最安全的實務，它不但能夠讓我們，人員在正常的情況下操作，也能夠讓他們準備好處理關鍵性的情況。這個場地同時提供了一個平台，讓你測試新的策略與技評估任何的回饋，例如險情事故，以使得公司能夠適當的準備，以及從經驗裡面，學到更多教訓。

(編按: CSMART’s mission is to be a leader in delivering high quality professional maritime training. CSMART -the Center for Simulator Maritime Training- is a service mark of Carnival plc. CSMART operates as the Dutch branch of Carnival plc, which is part of the Carnival Corporation & plc group.

Carnival Cruises，產生的方法，就是像NIKE一樣，所謂的”後勤式領導” ，資深的船長在後面壓陣，操作，觀測，監督，決策都由前台來做，不到萬不得已，不會出手或插嘴。)

我並不是說操作一條巨大的客輪，大部份的時間都在近岸水域航行，然後一個禮拜要靠港兩三次，跟其他長水路的遠洋船一樣-風險並不一樣-。但是無論行業或航線的性質，所有的決定總是由人來做的。而這些人的表現，當訓練，組織，溝通還得兜起來，是否可靠? 天知道。

結論

總結來說，我們需要牢記下列事項:

• 教育跟訓練看起來像是一樣，替將來工作所做的準備。但是在實務上，我們必須辨別學校教育跟他的第一張適任證書，看起來非常正式，所以會產生很強的”預設立場”。但是或許對新的工作方法，並不合適。(編按:學校教育是永遠失敗的，這是天生的限制，他只是說不出口罷了)

• 專家的訓練依賴潛意識的認知模式。他很可能會忽略某種模式-因為不注意，分心-或者是假設一個模式-事實上並不存在，自滿-或者是這兩種因素共同的作用。(編按:既然知道專家依賴的是潛意識養成，卻不知道，崩壞也是潛意識的，成也蕭何，敗也蕭何)

• 掌握了的應變技術-可能非常少用-，會隨著時間慢慢崩壞，所以需要被重新複習。

• 專業傾向於分工，但是專家也可能做出違反總體表現的行為。良好的溝通管道，必需要建立，評估，以及被支援，以保持適當的平衡。

• 現場指導與模擬，是將理論轉換為實務的有效技巧。

• 人都傾向於犯錯。所以組織需要減少”個人錯誤”所能造成的影響。自行檢查，合理的事先計畫，或支援性管理，可以有效的避免，晃神或是注意力不集中。(潛意識崩壞)

• 航運界在競爭的環境下操作，會被科技的創新所影響。持續改進的目標，並不是奢侈品，而是生存的必要策略之一。

• 科技-特別是電腦的控制系統-在海上是沒辦法修理的。所以任何關鍵的設備，一定要有兩套，三套，可以交互操作，以保持他們的有效與彈性。

• 電源供應或是配電系統，對於重要的操作，都應該要有備援。

• 推進系統，橫向推力與操舵裝置，都必須有兩套，或者是不故障系統，人員需要經過定期的訓練操演，所以故障時，才能採取真實的步驟。

• 專業給了我們能力的信心，但是就像人體也會有生理的疲憊一樣，大腦也是會受心智耗弱，在這種情況之下，我們潛意識的機制，就會減低我們對週邊的警覺，關注的比較狹窄，但被認為是最重要的生存優先上。任何複雜的決策，都會變得不可靠。(編按: 提到生理與心理的疲憊，沒有提到，壓力對決策更具影響性。)

不論任何數量的教育訓練，都不能夠完全克服，我們生命中所面對的挑戰。持續的進步，專業的發展以及終生學習的策略，都必須成為我們海事文化的一部分，並且被任何層級的人所支持。

(編按: CSMART’s mission is to be a leader in delivering high quality professional maritime training. CSMART -the Center for Simulator Maritime Training- is a service mark of Carnival plc. CSMART operates as the Dutch branch of Carnival plc, which is part of the Carnival Corporation & plc group.

Carnival Cruises，產生的方法，就是像NIKE一樣，所謂的”後勤式領導” ，資深的船長在後面壓陣，操作，觀測，監督，決策都由前台來做，不到萬不得已，不會出手或插嘴。)

我並不是說操作一條巨大的客輪，大部份的時間都在近岸水域航行，然後一個禮拜要靠港兩三次，跟其他長水路的遠洋船一樣-風險並不一樣-。但是無論行業或航線的性質，所有的決定總是由人來做的。而這些人的表現，當訓練，組織，溝通還得兜起來，是否可靠? 天知道。

結論

總結來說，我們需要牢記下列事項:

• 教育跟訓練看起來像是一樣，替將來工作所做的準備。但是在實務上，我們必須辨別學校教育跟他的第一張適任證書，看起來非常正式，所以會產生很強的”預設立場”。但是或許對新的工作方法，並不合適。(編按:學校教育是永遠失敗的，這是天生的限制，他只是說不出口罷了)

• 專家的訓練依賴潛意識的認知模式。他很可能會忽略某種模式-因為不注意，分心-或者是假設一個模式-事實上並不存在，自滿-或者是這兩種因素共同的作用。(編按:既然知道專家依賴的是潛意識養成，卻不知道，崩壞也是潛意識的，成也蕭何，敗也蕭何)

• 掌握了的應變技術-可能非常少用-，會隨著時間慢慢崩壞，所以需要被重新複習。

• 專業傾向於分工，但是專家也可能做出違反總體表現的行為。良好的溝通管道，必需要建立，評估，以及被支援，以保持適當的平衡。

• 現場指導與模擬，是將理論轉換為實務的有效技巧。

• 人都傾向於犯錯。所以組織需要減少”個人錯誤”所能造成的影響。自行檢查，合理的事先計畫，或支援性管理，可以有效的避免，晃神或是注意力不集中。(潛意識崩壞)

• 航運界在競爭的環境下操作，會被科技的創新所影響。持續改進的目標，並不是奢侈品，而是生存的必要策略之一。

• 科技-特別是電腦的控制系統-在海上是沒辦法修理的。所以任何關鍵的設備，一定要有兩套，三套，可以交互操作，以保持他們的有效與彈性。

• 電源供應或是配電系統，對於重要的操作，都應該要有備援。

• 推進系統，橫向推力與操舵裝置，都必須有兩套，或者是不故障系統，人員需要經過定期的訓練操演，所以故障時，才能採取真實的步驟。

• 專業給了我們能力的信心，但是就像人體也會有生理的疲憊一樣，大腦也是會受心智耗弱，在這種情況之下，我們潛意識的機制，就會減低我們對週邊的警覺，關注的比較狹窄，但被認為是最重要的生存優先上。任何複雜的決策，都會變得不可靠。(編按: 提到生理與心理的疲憊，沒有提到，壓力對決策更具影響性。)

不論任何數量的教育訓練，都不能夠完全克服，我們生命中所面對的挑戰。持續的進步，專業的發展以及終生學習的策略，都必須成為我們海事文化的一部分，並且被任何層級的人所支持。