駕 駛 台 資 源 管 理
李 文 愚 船 長
第一章：序言 ：漫談處境感識
沒有人想要碰撞，
特別是在一個寒冷、平靜且孤單的夜晚，當我們的心思都飄零到遠方，像徐志摩的詩”偶然”
我是天空裡的一片雲
偶爾投影在你的波心
你不必訝異
更無須歡喜
在轉瞬間消滅了蹤影
你我相逢在黑夜的海上
你有你的 我有我的 方向
你記得也好 最好你忘掉
在這交會時互放的光亮
瞭望可能是孤單、寒冷且疲勞的，然而兩艘船，任何實體上的接觸，都遠比想像中還可怕。僅藉由遵守避碰規則的規定，任何避碰的行動都應該積極而主動，並在足夠的時間內，採取讓另一船舶能經由目視，或在雷達上，清楚且明顯地看見本船的避讓行動，就可以避免危險。
是的，我們應該在有足夠時間時且在適當的距離外，採取避碰措施，這是千真萬確的！那麼每一個避讓的行動，應該都能夠美好和輕鬆的達成。令人驚訝的是，在我們每天近乎完美的瞭望過程中，我們仍然可能會逐漸的減少處境感識的能力，即使身為當值的船副與船長，心中還可能有碰撞危險的顧慮，有些情景似乎還存在在船長的心裡。在他過去長久的航海生涯中，的確會有些令他難忘、纏繞在內心的險情事故，但他從來都不願談論或透漏出來，這全都藏在他那智慧的眼睛背後。因為事故造成的處境，大部分都可以歸咎於，”疏於瞭望”或”違反航行當值實務”。這兩頂帽子一扣下來，似乎問題就解決了，沒有人再去探究，如何改善”瞭望或航行當值實務”，或是現在BRM(Bridge Resource Management)的術語，叫做”處境感識”Situational Awareness，這是以避免過勞與能夠集中注意力最需要的感覺。
險情事故就像詩人寫的
” 偶爾投影在你的波心 你不必訝異 更無須歡喜”
”你記得也好 最好你忘掉 在這交會時互放的光亮”。
只要遵守”瞭望或航行當值實務”，就不會有險情事故。其他的討論理解，是否反而容易造成誤導。長期以來，避碰的本質，都不被了解，連最基本的能力要求，目測方位與目測距離，都已跟著失去。如果你是船長，但是不了解這裡提到的，”目測方位與目測距離”是甚麼，就證明我說的不錯。在我的講座中，提到目測距離時，我看到課堂下的學生，眼中露出渴望的眼光，但是我沒有做進一步講解，我希望他們能自己歸納出來，如果他們不會，也不見得就會有立即的危險，他們不是也已經做了好幾年船長或船副，平安無事嗎？這樣對嗎？這只是無數的例子之ㄧ。
自從STCW95規定，ARPA受訓證書變成當值船副的強制要求後，目的是想藉由電腦的計算能力，幫助避碰，但是在過去10年事故統計指出，新的ARPA設備和訓練要求，並沒有一如想像中地減少碰撞的發生，調查海事事故方面，顯示人為因素占很大部份，超過百分之九十的碰撞，可歸因於人為因素(MAIB,1991 ; P&I, 1999 ; Grime,1996)，Kuo’s(1998)研究包含所有意外的百分之60是人為的直接錯誤導致，此外百分之30的意外是人為因素間接促成的。
關心碰撞原因的調查(Dragr et al, 1981; Cahill, 1997)，分析碰撞危機(Hinsch,1995; Wennink, 1992)，分析瞭望者的避碰行為(MSA, 1995; James, 1994; Zhao et al,1995)，相當多的研究已經完成：一些導致碰撞經常發生的不安全行為已經大都被證實。(MAIB：Lessons from Marine Accident Report No 1/2005, Stephen Meyer Chief Inspector of Marine Accidents)
- 1. 瞭望。保持好的瞭望，包括目視和雷達，在夜晚、能見度不好、受限制水域，根據STCW你必須更加專心瞭望，事實上，我們調查每一個碰撞事故，那些應該在駕駛台增加瞭望的船，卻沒有增加瞭望，沒有正確使用瞭望實務，這代表當值船副沒有用到，最安全重要的方法來避碰。(有沒有人聽過，船聯會許秘書長的九命怪貓操船法。)
- 2. 電子航海儀器。當值船副時常只利用雷達目標測繪來判斷CPA，有時候會伴隨著悲慘的結果。自動測繪、電子方位線、可變距離圈和雷達警戒區警報等設備，正常都可對當值船副提供幫助。專業的做法，就是使用這些設備的協助，對其他船舶保持良好的處境感識。(前提是要能正確設定這些功用)
- 3. 提早行動。假設你是讓路船，儘早採取措施，就可以減少過大的動作，並儘早解除碰撞危機。要等到最後一刻才轉向，會危及到你船，並且會讓他船當值船副感到困惑。同樣地，假若你是直航船，不要認為他船，將會在最後一刻轉向避讓，應立即使用避碰規則，適當的信號警告來船。假若需要的話，如讓路船未採取適當的行動，本船必須依避碰規則17條，開始採取行動。
MAIB’S的資料庫，有關10年期間，超過1600個已經報告的意外事件中，從裏面摘錄出廣泛的資訊，用這些資料來研判趨勢和異常事項。在2004年，安全研究已經出版，包含其他因素在裡面，在許多意外，特別是擱淺: 瞭望員疲勞是最主要的因素。
從上述研究中，擱淺似乎是駕駛台程序中，最無助的部分是當值船副被疲勞影響的時候，人為因素便危及了程序。疲勞的原因來自哪裡？依我來看，疲勞有時候來自避碰的心理壓力，尤其是年輕船副。
當我還是三副時，一次過完蘇伊士運河後，在蘇伊士灣裡，本船的柴油主機，慢慢地加俥，正在超越早上南航先通過，且有軍艦護航的大型油輪，我完全被前面船的動向所吸引(避碰實務的第一點，確認他船的動向，我可是一直在確認)，無法辨別蘇伊士灣內的海岸線與散亂的鑽油井，當時我用雷達連續定位的技術，來確認船位與雷達目標，(確認兩連續目標的距離和方位，做出雷達定位，利用這個定位來確認15分鐘後，要用來定位的第三個雷達目標，SHOOTING UP)，我可以做的是，用兩腳規來測量前面15分鐘的航距，並轉過來，在航線上測量到下一個轉向點前，是否還有有足夠十五分鐘的距離，不幸的在下一個十五分鐘後，我仍然無法利用顯著的雷達目標來定位，我打電話叫船長，且向右轉向，避讓前面非常近的大型油輪，他正在左轉。當船長到駕駛台時，他發現在海圖上找不到現在船位，上一個定位已經超過一小時，他定了位，然後質疑我朝右轉的決定，將會導致本船在到達轉向點的時候，會擱淺在右邊航道，因為對方船就是到了轉向點，才會向左轉，船長沒有錯。該死!他怎麼會知道我過去這一小時，是如何渡過的啊!我猶豫，緊張，惶恐，遲疑，我的神經大條，還會叫船長協助，很多時候，我們的感覺會被理智淹沒，失去僅存的力氣去求救。多年以後，航運界前輩提倡的，九命怪貓操船法，自覺壓力比山大時，就要增加人氣，立即呼叫其他船副或船長，到駕駛台增加人氣，真的是樓上叫樓下，樓下叫鄰居，畢竟大家都在一條船上。
避碰的心理壓力
現今來說，上面的事件是個險情事故(NEAR MISS)。誰能責罵缺乏經驗的當值船副呢？成為一位船長，是我們職業生涯的目標。很不幸的，這可能也是我們養家的唯一方法。這本書的目的，就是減輕年輕當值船副的心理壓力。壓力永遠都是來自不確定的方向，只要我們能釐清事情的真相，我們就能更有自信。讓年輕的船副，在同一時間能維持個人和家庭目標，取得必須的知識與培養適當的技能與經驗，來達到最終專家的階段。
在我們探索避碰危機和預防措施的細節之前，讓我們多看一些，壓力會對人造成什麼影響？
技能是來自一個人的長期記憶，更詭異的是，它是來自我們的潛意識。不管是打網球，射箭，讀心術，下圍棋，或做船長。長期記憶，能將持續長時間的記憶和特徵，保持隨時有用，尤其在極端壓力下，更為重要。
假設有一個沒有經驗的船副，在航行當班時，被放在瞭望的職位上，會發生甚麼事？我們來看許船長回憶錄(http://captainlinhui.blogspot.tw/2008/12/blog-post.html) 在他1963年還在當二副的述說。
“記得船是靠在基隆港的18號碼頭，左舷靠碼頭。沒多久，船要開航了。
和往常一樣，我在船尾，把所有纜繩都收進後，右邊船尾帶上一艘拖船(Tug)，以便將船拖離碼頭，而纜繩正逐根絞進船上。這時與駕駛台的電話突然響了起來(在當年，對講機還沒問世呢！)，電話那一頭，傳來船長急促的聲音，叫我快點到駕駛台來！我心裏一想，是不是發生了什麼意外？！
我就告訴副水手長CASSB(現在已經沒有這個編制了。)把纜繩收進，並注意收拖駁纜繩要快。交代好後，我立刻趕到駕駛台。
到了駕駛台，只見船長望著三副、再看我，然後氣沖沖對我說：「你看看！你看看！」然後，就下去回自己的房間了！
鍾三副這時是站在駕駛台前的窗戶邊的車鐘(Telegraph機艙傳令機)旁邊，滿面憂愁的向前看。這時，船已經離開基隆港，船頭的大副、水手長等早已不在船頭。船剛剛越過小基隆，向先島群島、沖繩島南方航行。前面風平浪靜，沒有小漁船。這時候海圖上的船位是多少？
我回頭一看，海圖桌上的海圖竟然空空如也，沒有船位標示！？
這是怎麼回事？
我大概可以猜出來船長氣急敗壞的原因，但現在先擱著船長這件事。我不假思索，馬上進行以下事項：
- 1. 先到右舷，量測小基隆的方位。
- 2. 然後，再到雷達上，量測本船與小基隆的距離。
- 3. 最後，再畫到海圖上。仔細一看，本船已經到了要開全速的位置了。
- 4. 於是，我立刻把車鐘前後搖了2次，機艙也回應上來了。
- 5. 我立刻打電話到機艙，回報時間，並說已經ring off了。
如此一來，才算是完成了開航的程序步驟。
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這時，我問鍾三副，為什麼沒有標示船位？
他說，對不起，他不知道什麼標示船位？他還沒有上過船，不知道這些事情。
這是真實的故事，多年之後，這位三副成為船長，船公司給他的航海實習生資歷，並不是真正在船上的實習資歷，他甚至無法辨別船頭船艉，但他三副的考試證書卻是一次通過，他從學校得到模糊知識的情況，並且沒有透過其他任何過程，來累積成實際的技能，在以前他從未經歷的一種情勢下，那時他哪能有其它什麼動作？只能”滿面憂愁的向前看”等待指令。
現在這種瀏覽(GLANCE)的現象，只要船上有新進船副，就不時的被看到。當然，這是可能是案例之一，較常見的情況是，船副在駕駛台上，對重要的線索一一觀測，沒有採取任何實際的避碰行動，只是瀏覽。雖然有心要做事，但沒有明確的感覺，要做甚麼？只有邊摸邊等上級指示(因為他沒有長期記憶)。”我不假思索，馬上進行以下事項”這是屬於良好長期記憶(潛意識)所建立的工作習慣(SOP Standard Operation Procedure)。這是海上人生的三個階段：十年前是What to do”滿面憂愁的向前看”，有心要做事，但卻沒有明確的感覺，要做甚麼。十年後是How to do”我不假思索，馬上進行以下事項”，潛意識知道要做甚麼，不假思索。再過十年是Why to do，才能瞭解為甚麼要這麼做。假如你認為好像沒必要知道吧？就是本書的挑戰了。十年前大腦沒有感識Awareness(感性)，不知道做甚麼，有錯；十年後，做甚麼都不假思索，錯了也不知道(慣性)；再過十年知道為甚麼要這麼做，才是真知(理性)，不會建立錯誤的習慣，再複雜的情況，也知道要怎麼處理。羽扇經綸，談笑間，強虜灰飛煙滅。
上面的圖表，代表在壓力下，心理自然變化的過程，黑色是大腦作用的記憶層級，分為感官記憶，短期記憶，長期記憶與潛意識，紅色是壓力線，我們的記憶，被我們工作壓力壓縮，壓力源來自身體或是精神上的疲勞 (經常是兩者同時)。在我們的大腦的記憶層級裡，我們的能力，正在不同的層級裡共同工作，這被稱為工作記憶。一般時候，我們的5 種感官，把訊息透過注意力，傳到我們的大腦，我們由工作記憶得到處境的感識。這時候，我們大腦的作用是自主的，我們看見畫面、聽到聲音和皮膚的感覺，都融化在我們的記憶中，不必耗費任何的努力，就可以立即感識目前的情勢，產生正確的反應。但是壓力一大，感覺就會遲鈍，瞳孔就會放大，心跳會加速，血壓會升高，對現場環境警覺就會降低，嚴重的人，眼前只能見到一片白光，接著一片漆黑，感官記憶失焦。壓力再大，短期記憶也被壓縮，我們仰賴的知識消失，壓力最大的時候，連長期記憶(SOP)都消失，只剩下直覺提供動力來工作。
沒有壓力時，頭腦的作用是由我們的感官開始的，訊息需要透過注意力，才能進到我們的大腦，要不然就會忘記，一般人相信自己是天性，以為有看就有到，其實不然，人的工作記憶非常有限，只有5加減2項，只要一不注意，就會犯下非常可笑的錯誤，一般稱做失誤(SLIPS)。所有追越船的碰撞，都是失誤，睜眼瞎子，視而不見，注意力不集中，這是現代船員的迷思之ㄧ，以為有看就有到，這是感官記憶的失誤。當然還有一個原因，就是失去了目測距離的能力。
短期記憶就是我們上課聽到、書本讀到、眼睛看到的知識，有沒有用？有，但經常會搞混掉，明明要右轉，卻去叫左舵，一般稱做錯誤(MISTAKE)，這是短期記憶的失誤。假若所有短期記憶，無法被一步一步的歸納成適當程序，我們必須一次接著一次的嘗試錯誤去改正，只有經過這些過程，才能毫無猶豫地，用在緊急情況之下，這些才可能被歸類為我們的技能How to do與SOP，就是長期記憶。沒有人能說自己的長期記憶絕對沒問題，除非他知道為甚麼。
緊急的時候，長期記憶將被壓力而壓縮，只剩我們心裡面最熟悉的事情，那就是我們的直覺。直覺來自於熟悉，不斷的挑戰自己。現在公司與港口國的檢查要求，越來越多，船員越來越累，在船上能進修的時間並不多，面對海上職場的要求，應該是下船後，再進修、再進步，以提升自己。公司要求的是，標準行為規範What to do，並不是技能與直覺How to do。符合公司標準行為規範，確實能夠避免事故，但並沒有提升你的技能。緊急的時候，公司的標準行為規範不一定能提供，有足夠的指導以避免危險。這是現代船員的迷思之二。
潛意識像一顆洋蔥的核心，在我們大腦工作區中，任何想法、作法的產生，並不是我們意識所能決定，在藝術上(作曲家、畫家和作家)，這可以叫做靈感，有多少藝術家，不斷依賴他們的靈感，產生新的作品。由潛意識產生的才能，不只是在藝術才有，甚至在科學研究也有，從他們的試驗與理論中，持續產生失敗，解決之道即使是來自夢境，有時也需要潛意識作用，有人偶而會忽然從中得到靈感，但這些都不可靠，所以我們能做最好是，依靠培養潛意識，來給予長期記憶的技能。面對我們從來沒有遇到過的狀況，或者是沒有聽過的情形，我們的解決方法，可能要靠我們腦海裡面的靈感。但這也是無可奈何的事，有的人需要靠直覺或靈感會來幫忙。有的人靈感，卻永遠沒有來到的時候。差別就是我們平常接觸的情況，是否足夠廣泛，足夠熟練，足夠經驗。十年是必須的時間，沒有捷徑。當你第一次接觸到本書，每年看一次，要連續看十年，才會是你的。我，這本書則是已經寫了15年了。
我們的學習經驗
在我們的生命中回顧，走過的這些年，知識不論來自任何來源，都是短期記憶，很多人都會有，給他電話號碼後，過了一小時，記不住號碼的問題。或者更糟的是，我們渴望記住剛認識的年輕女性/男性的名字，多背些英文單字，卻力不從心，有一些聰明的人，會用聲音的方式，將號碼轉變成音調來記住它，有些人可以把電話號碼，想像成圖像的形狀，幫助他們記憶，更多認真的學者如李敖，將連結的歷史事件做筆記或小抄，來幫助他記憶。像我太太會將，那些歷史事件年代，與她同學的姓名座號做連結，1914年發生的事，她要記座號19號與14號同學的名字，顏秀清張美秀，顏秀清座號19號，張美秀座號14號。
事實是任何時候，很多人只能有5 ± 2組的短期記憶。有些與工作相關的知識，應該記住做為長期記憶，但很多學生，在考試後就忘記了。記得在我大學四年級的時候，為了爭取到長榮海運實習，參加了實習生的考試，長榮海運的經理林省三先生，筆試完後，面試問在場的學生，GM是什麼意思？每一位面試者，都面面相噓，講些不確定的言詞。現在大家在貨櫃船上服務，GM是甚麼？不但關係到貨載的多少，也關係到船隻的安全，在木頭船上，甚至關係到人命。現在如果誰，還在對GM支唔其詞，不知所以，那就太不可原諒了。
事實上，我們每天都在學習，假若我們所學的東西，與每天的工作不相關，這也只是些背景知識(學生)，換言之，我們獲得的知識，必須與經驗做真實的連結，假若相關經驗，無法從我們記憶中取得(新手)，那所學的知識，也將無法在我們的記憶中生根，可以說，知識與我們的長期記憶要密切相關，才會有用。就像我們每日在船上當班，在學校得到的那些知識，就是在連結長期記憶與我們的技能。如果我們還沒準備好(現在的研究指出，任何長期記憶產生，都需要兩個月的時間)，一旦感到沉重的瞭望壓力，知識如同短期記憶，很容易就會消失，不能讓我們做出正確決定。
長期記憶與我們的感官有關，我們每日面對的那些情況中，與短期記憶來比較，長期記憶可能是選擇性的。舉個例來說，聚會效應(選擇性注意)，是能過濾出其他多種聲音，使一個人的聽覺，注意聚焦在一種特別的頻率上。一個聚會的參加者，在一間嘈雜的房間內，能集中聽力於單一人的談話，這種效應，讓很多人能聽到單一聲音，和關掉其他全部聲音。它也可以描述相似的現象，當一個人可以立即發現，沒人注意的重要刺激，例如在談話中，聽到一個認識人的名字。另一個例子是，當我們做急救時，病患可能在某種嚴重創傷下，失去意識，這時第一個動作是，詢問他的名字。名字是所有人最長期的記憶。
沒有長期記憶，任何一位初學者，都不能做到他正確的第一步。但我們如何知道，選擇性的注意(我們的長期記憶)，讓它對我們的航行瞭望有幫助呢？長期記憶必須與我們在書上讀到，或者我們已經在工作裡(工具箱會議)收到的指示，以及我們過去的經驗產生連結。長期記憶一旦與我們現場有關的處境，產生正面回饋，這種知識或者程序，將成為我們長期記憶的一部分。正面的回饋越多，長期記憶將持續越強越大。所以要記得，總是要給他人應得的稱讚，良好的感覺是正面的回饋，可以加強他的記憶。
長期記憶是，由很多類型的標籤所造成的。所有的記憶都是影像先產生，然後才把這個影像貼上標籤。一旦標籤貼上以後，人就很難去改變。所以我們的工作，應該是試著去創造影像，讓很多的經驗，能夠醞釀和歸納，但最重要的是，這些醞釀和歸納，應該在先貼上標籤之前作好。換而言之，貓一套，狗一套，動不動就把我們的標準答案What to do給他，只不過是把他們的問題，都貼上一個一個的標籤，讓他們帶回去。事實上，並沒有讓他們在腦海裡面，產生長期記憶。所以訓練完後，就忘記了。所以我們一定是要讓他們的頭腦，自己去做思考Why to do，最後再去考慮How to do，這樣我們才知道他標籤的是否正確。
如果我們面臨的一些情勢，不是令人高興的，像是說險情案件，同樣會使記憶更穩固。在鐵達尼號的電影裡，當冰山從遠處出現時，當值的二副絕不可能忘記，他曾使用滿舵角避讓那座冰山，心中多麼希望可以繞過去。對本人來說，當我仍然是三副時，已經受夠亞洲漁船，喜歡搶船頭的傳統之苦。這些漁船有意地穿過大船船艏，只為了能得到在那航次內，會有漁獲大豐收的好運氣。在1980年，當時在中國近海的工業污染尚未開始，漁獲量仍然豐富時，大陸還在鎖國。漁船是各式各樣，型態各異，船速多變，雷達上是滿滿一片，眼裡望過去，滿海都是船，各式各樣的燈，我焦慮的觀望著，一條條試圖搶過船頭的刁民。當4個小時航行班之後，我的腿因為瞭望的緊張，血液循環不良，變的如此沉重。因為我仍然沒有精通藉由目視觀測的必要技能，來處理所有這些情勢，這樣的情況，也沒有在我做三副的兩年內，得到太大改進，因為遠洋航線，兩個月才跑一趟。本書的產生，也是因為保留了這樣的記憶，在多年以後，仍是如此鮮明。
技能來自認知與行為兩大部分，認知可以讓工作模式和基礎知識，得到建立，修改與進步。在後來的行為學習階段，這將轉變成新的工作實務。後繼的行為，將伴隨著新的認知學習，讓行為表現有明顯的改善。
Welford (Welford, A.T.(1968). Fundamentals of skill. London: Methuen)定義技能是結合能力、專業、快速且精準各種的元素，認為技能同樣地適用於，工作流程與心理建設。該書指出，不同階段的技能，如何選擇且調整工作流程SOP，呈現在工作表現上的差異。而且練習和訓練，促使技能的取得與轉變。最近研究逐漸有更寬的認知定義，例如解決問題和決策能力，這證明了，認知是一種技能，而非單純的知識。換句話說，要學會正確的認知情況，不是天生就會，我們都需要，適當的指引與教導，才能得到適當的技能。
我們從來無法區別認知技能、認知知識或認知能力的差異。但在現實生活裏，一旦我們需要這些心理能力，去” 解決問題和決策”，不管認知是技能、知識或能力，都無關緊要。一個熟練的當值船副，能夠在不同情況下，按階段來處理航行任務的需求(Situation Awareness)，就像是在的航海模擬機上做的一樣。真實世界可是比操作模擬機時，設定的一個一個學習目標更複雜。那些認知的技能，可能包含我們對訊息的解讀，和知道我們必須面對的挑戰，在人機界面裡，找出解決辦法。有沒有可能，我們在曲解某種處境後，將會導致一個大災難的可能性？
在我們有需要時，在每一種情況下，什麼是最有用的技能，可以用來解決問題？什麼是可以幫助我們，做出最佳的決定？這就是本書最主要的目的。在STCW 95規定，ARPA是用來幫助避碰之用。看看這一張ARPA的圖片，每一個當值船副都知道，我們需要比這張圖能提供的更多資訊，才能接班。但除了ARPA提供的系統資訊外，我們還需要什麼呢？某些當值船副，相信他們不需要更多東西了，因為他是同班最好的人才，受過完整的訓練，能夠充用利用這複雜的電腦功能和顯示。
我又如何知道，他的能力呢？他有信心，因為他航行接班時，只利用三分鐘時間，去瞭解在ARPA螢幕上的顯示，依照他的習慣去做了設定調整，用ARPA作瞭望，他不沒有去看駕駛台的窗戶外，來確認任何事情，這是傲慢自大？抑或是在他們技能認知中，認為沒有需要執行其他目測程序，來滿足現在的情況呢？我相信是後面的情況。他們之中，有位三年資歷的船長，當她的船越過防波堤入口航道兩次，尋找錨地拋錨時，與一艘進港的追越船發生碰撞，當時的能見度不好，ARPA的右後方是盲區，當你的船來回的轉向，任何ARPA的目標，都會失真。雷達的盲區不會比煙囪大，偏偏哪就是來船碰撞的方向。各位一定都會覺得，本書如此費心的解釋認知學習的過程，是一種浪費，但是如果我們了解，認知的錯誤是每一個重大事故的源頭，就會知道不可不慎的道理。