首頁
1
最新消息
2
未分類
3
Milano Bridge 事故檢討4
http://www.sailed4seas.com/ 李文愚的個人網站
李文愚的個人網站 235 新北市中和區中山路２段2巷13弄18號4樓
貓一套，狗一套，每個人都有一套 。 這是一個老水手的智慧， 每一種動物都有他身體的特殊構造，配合他基本的直覺，以便在這個世界上生存。 就像貓有爪子與夜間的視力，他的身體有很強的平衡能力，就算從高空墜落，也不會受傷，貓適合在夜間活動，與在樹林間 穿梭。狗只會大聲叫，晚上什麼東西都看不到，也沒辦法爬樹，就算危險來臨的時候 ，也一樣，所以都只能成群結黨 ，以便在地面上求生存。 他沒有退路， 對於這些動物來講，他的身體構造特殊技能， 沒有比較好或是比較壞的 差別，有的只是為了適應環境的不同，所產生的需要。 每個人都有自己的一套，但是 相對於動物來講，就沒有那麼明顯。 想像一下，一條小蛇剛剛破殼而出，就已經有能力去尋找食物求生， 一隻小的海龜 ，剛破殼出來，就需要在沙灘上奮力前行，直到大海， 這樣才有活路。 人類相對於其他動物來講，出生的時候是非常的脆弱，我們是因為有父母親的保護，才能夠學到適當的方法以便 面對生活的挑戰。這些學習的過程與材料，是如此的不同，想像一個在北極圈出生的嬰兒，跟在熱帶雨林裡面生存的小孩，他們要面對如何不同的環境。所以我們人類就會有不同的謀生技能，以及生存的問題。每個人在出生的時候，都是具有相同的反射動作， 保護我們最基本的生存需求。就像嬰兒 臉部如果碰到水，就會自動停止呼吸， 但是這樣的反射動作，經過幾個月以後，就會消失 ，如果我們沒有經過記憶的反覆強化與習慣的養成，這些我們與生俱來的反射動作，就是我們列祖列宗留在我們身上的印記。 選擇性的記憶 我們的記憶是，依照我們的喜好，而具有選擇性的 。那是由四個部分所組成的，第一是感官記憶， 第二是短期記憶 ，第三是長期記憶 ，第四是我們的工作記憶，這四種記憶主導著人類的所有活動，但是我們已經太習慣於他的使用 ，所以已經沒有自覺了，這是從我們孩提時代，就養成的慣性 。如果這些記憶，已經有些失焦變形或模糊 ，我們都沒有辦法，使用自己的力量去修正它。 我們如果能夠充分了解，它的功能與限制，才能夠增進我們各方面的能力。 感官記憶是由我們五種感官，眼耳鼻口與皮膚 得來的， 大部份的世界我們都沒有辦法，用我們的手或者身體去接觸到， 我們舌頭能夠嘗到味道的東西，那就更少。 我們的嗅覺 ，最多只能聞到幾步外的人類氣味 ，而且還要看風是往哪一個方向吹。所以這三個感官觸覺 嗅覺 味覺， 都是需要在我們幼年的時候，由我們的父母親來監督使用， 才不會讓我們受到不必要的傷害，例如碰到太燙的東西，吃喝到有毒的食物跟氣體。 我們的認知過程，大部分是依賴於我們的能力，去找出有用的線索， 然後去發覺什麼東西， 看起來很奇怪， 一旦我們注意到某些事情， 有所不同， 我們就會試著去記憶 ，經由幾分之一秒時間之內，眼睛的觀察， 去記憶它的圖像。 只要短暫的顯示，人們經常會報告，他們看到的東西，遠比他們能夠用嘴巴說出來的東西還要多。 這些他們嘴巴說得出來的，最多五 六樣，是邏輯性的記憶， 會讓他們有更多的注意力，是他的意識。 那些他們嘴巴沒辦法說出口的，事實上是被他的 潛意識所感覺到的 圖像記憶， 可以短暫的儲存一個畫面，儲存的時間，只有0.2秒的長度，至於潛意識能夠儲存的圖像內容有多少，也沒有人能知道，各位可以回想一下，當你第一眼見到你老婆的時候，你還記得多少細節。 我們通過聽力，可以聽到我們的老師/磁帶/ MP3提供的演講，或者通過我們自己的默念，來建構世界的能力。聲音記憶是另一種類型的感官記憶，可以短暫存儲大約2秒鐘的聲音。聲音記憶比圖像記憶，需要更長的時間，是因為人類的言語交流，必須以可識別的語法，逐個地構建他人的意思。一個字或一個聲音，不能正確地表達我們的意圖，就像老話說的“一張照片勝過千言萬語”。只要看一眼，我們可以講2秒以上的故事，因為圖片提供更多的線索，通過適當的培訓，這可以引起我們更多的學習效果。這就是為什麼，新型避碰訓練，需要更多的圖像線索，而不僅僅是邏輯上理解，船長或教師在船橋模擬器中，提供的口頭說明。通過了解這些記憶的限制， 我們才能了解，溝通的困難，而不是把溝通，當作是單向宣導的理所當然。 我們的五種感覺器官，是人理解世界的界面。我們所知道的一切，都是從這些感覺5加5開始的。系統記憶，包括我們在特定時間，所擁有的所有感官記憶（每次5 加減 2個項目），並且累積了無數次5 加/減 2個項目的實例，多年後，在邏輯上合理化我們感覺到的世界。最重要的是，這些邏輯合理化的記憶強度，取決於當時的情緒。不用說，每個人都知道邏輯是有意識的，情緒是潛意識的。我們當時的情緒，提供了在下一次發生同樣事情時，作出反應的速度，情緒越強，反應越快。 如果沒有情緒或感覺發生，我們的訓練或學習，最有可能是被浪費了。 我們在這裡澄清意識和潛意識的原因是，“大多數人為錯誤，是在沒有我們的感覺的情況下引起的"，而當時錯誤鏈，有可能已經蔓延到致命的危險。這個世界上，有最複雜精密感覺的是大象，每個人都知道大象是智慧的。 但是，最大的動物生活在土地上，有比地球上所有的動物，都敏感的感覺記憶，大象有世界上最長的鼻子和最大的耳朵，為什麼最大的動物，需要能注意到最輕微的危險信號？這意味著 我們應該知道什麼嗎？沒有感覺，就沒有學習的能力。 短期記憶 ，容許我們找回持續數秒到一分鐘前的感官記憶，無需回想。 令我們驚奇的是，短期記憶存儲容量是非常有限的：實驗表明，短期記憶存儲量是7±2項（“喬治·米勒（1956）神奇數字7±2”）。 現代研究的估計，短期記憶的容量甚至更低，通常為4-5項; 然而，可以通過稱為區塊化的過程，來增加其內容量。 例如，在回憶10位數字的電話號碼時，人們可以將數字分成三組：第一組，區號（例如123），然後是三位數的區塊（456），最後一個四位數的區塊7890）。 這種記住電話號碼的方法，比嘗試記住10位數字的數字串更有效; 我們可以將信息，分成有意義不同區塊的這種能力，在我們的認知過程中，是非常重要的，我們將在以後的章節中講解。 感官記憶和短期記憶的存儲 ，通常具有嚴格的容量和持續時間，這意味著信息不會被無限期地保留（如果我們不馬上忘記外面的世界，我們的大腦很快就會被噪聲淹沒）。相比之下，長期記憶可以存儲大量的信息，持續在無限時間內（有時是一輩子這麼長）。它的容量是無法估量的。例如，給一個隨機的七位數字，我們可能會記住，只有幾秒鐘，然後忘記，這表明它是存儲在我們的短期記憶中。另一方面，我們可以通過重複幾次，多年後，仍能記住這組特定的電話號碼;這種信息，就是存儲在長期記憶中。重複次數決定了，我們大腦記住它的傾向。除了數據的重複次數，存儲在我們大腦中資料的持續時間，對於建立長期記憶也很重要。科學家已經證明，長期記憶，只能在兩個月後，才能形成。通過用電擊參與者，以測試他們大腦中的長期記憶，需要多久時間，能剩下多少。電擊，可能會導致他們，忘記兩個月內學習的任何事情(短期記憶)，但是他們在電擊前兩個月的知識和技能(長期記憶)，仍然是完整的。了解這些長期記憶的限制，在我們自學與教學的時候，可以有更正確的做法。 Long term memory consist of two part : Procedural Memory, like fasten shoes string or get up from bed. We knew exactly how to do it but cannot tell where, when and why we can do it. These procedural memory is what we can do unconsciously but not knowing why. For those long term memories of what, who, where had happened we called it Episodic Memory or Context memory, like the memory of our wedding ceremony. These are memories we can rationalize it and present it in verbal consciously. Anything in conscious is slow like speech and anything in unconscious caqn be fast like running. Most of the time, we are doing things in unconscious, including our mistake, human error. 長期記憶由兩部分組成：程序記憶，如綁鞋帶，拿筷子或從床上起床。 我們知道如何做，但不知道我們在哪裡，何時學會，以及為什麼會做。 這些程序記憶我們會無意識地的做，經常也不知道為什麼這麼做。 對於那些長期的回憶，可以說得出誰，哪裡，發生了什麼事，我們稱之為“劇情記憶”或“情境記憶”，就像我們婚禮的記憶。 這些都是我們可以合理化的回憶，並且在言語上，有意識地呈現出來。 任何有意識的事情，都是緩慢的，就像演講，任何無意識的事情，才能夠很快，就像跑步。 大多數時候，我們都在無意識地做事情，包括我們的錯誤，人為錯誤。而我們的適職能力，需要的是我們無意識的程序記憶。 https://youtu.be/sqtEdu2UOGU http://www.sailed4seas.com/hot_409143.html 貓一套 狗一套 2023-11-16 2024-11-16
李文愚的個人網站 235 新北市中和區中山路２段2巷13弄18號4樓 http://www.sailed4seas.com/hot_409143.html
李文愚的個人網站 235 新北市中和區中山路２段2巷13弄18號4樓 http://www.sailed4seas.com/hot_409143.html
https://schema.org/EventMovedOnline https://schema.org/OfflineEventAttendanceMode
2023-11-16 http://schema.org/InStock TWD 0 http://www.sailed4seas.com/hot_409143.html

首頁 ﹥ 最新消息 > Milano Bridge 事故檢討

相關連結：https://mp.weixin.qq.com/s/iKGQ-28JyxSuomw41m8Idw

https://mp.weixin.qq.com/s/iKGQ-28JyxSuomw41m8Idw
 
Milano Bridge 事故檢討，該輪領港用右舵２０度轉向，造成迴轉速率不夠。並且對滿舵迴轉沒有能力，也沒有信心操控，原因有三，知識不夠，訓練不足，做得太少。 以上說明，請看近接避碰第四章。
 
ＲＵＤＤＥＲ ＣＹＣＬＩＮＧ循環舵，或是左右滿舵操傳法，不知各位有沒有印象？
 
現在我們來介紹一下，左右滿舵停船法又稱 Z 型減速法。
IMO 的 Z 字形試驗是做兩次，一次用舵角 10 度轉船艏向兩舷各 10 度，一次 是用舵角 20 度轉船艏向兩舷各 20 度。上圖所示，起始是使用右舵 10 度，
當船艏向改變到右邊 10 度時，便使用反向左舵 10 度。當船艏向來到左邊 10 度以後，立即轉到右舵 10 度，以回到原航向。這是在測試船隻的操舵性能， 跟迴轉過度的趨勢。
Z 字型減速法 = 左右滿舵停船法
圖 4-07 IMO 的 10 度 Z 字形迴轉試驗
Z 字型減速的操船測試
當新船長上一條新船工作時，建議應該是做 Z 字型減速的操船測試，這是操 船的知識，我們需要收集，船舶 Z 字型減速迴轉特性的資料，當使用的時機 來臨時，船長將會得到許多的幫助。用於避免碰撞擱淺，都是使用這些減速 資料的時機。
每當有機會，提前半小時抵達引水站，且周圍沒有其他船隻來往困擾的時候， 船長應當找個適當的海面，把速度降低到在港的全速 Harbor Full Ahead，並 穩定在新航線上，以便測試。所有的位置應被精確的定位，使用 GPS 可以得 到很好的幫助，因為在新的機型上，只要按一個單獨的按鈕，便會有記憶過 去船位的功能。DGPS 的位置誤差，更可以在 15 米之內。前面說的是十年前 的事，現在只要回放電子海圖資料處理系統的顯示器 ECDIS (playback)，一切 的資料都一清二楚，現在其實已經進入，人人可以做領港的時代，好像有了 飛行模擬電玩，人人都可以開飛機的時代。
使用舵角的大小與能否控制迴轉速率是不相干的
近接避碰56 李文愚
當航向與航速都穩定了以後，船長就可以開始測試，現在應當停車，用滿舵 使船舶迴轉。用滿舵聽起來是荒唐的，有經驗的船長，可能牢記于心的是， 船舶在迴轉的時候，在某些階段，迴轉速率太高的話，迴轉可能會失去控制。 例如用某個舵令(如 5 度右舵)來啟動船舶迴轉的時候，如果回正舵(Midship) 以後，迴轉率沒有降低，就需要將近雙倍的舵角(如左舵 10 度)，去阻止迴轉。 即使我們立即
用雙倍的反舵，來穩住船艏向，船首向有時仍會，超出先前設定的 艏向一些角度(Overshoot)。控制船艏向的重點是，船隻的迴轉速 率，要始終
都在船長的監督之下，並不是船長用多大的舵角去啟動迴轉。這是我們操船
的技術盲點之ㄧ。
圖 4-08 進距 使用的舵角大小與船隻的迴轉速率，與操船者的技術息息相關的。迴轉速率
是由每分鐘轉 5 度，每分鐘轉 10 度，每分鐘轉 15 度，慢慢增加的。舵角越 大則迴轉速率增加越快。即使用的舵角小，只要時間夠久，或者是外面風向 水流的相互影響，船隻的迴轉速率，也有可能到達失控的地步。使用舵角的 大小與能否控制迴轉速率是不相干的，這是操船者必須具備的技術能力之 ㄧ，也是我們需要培養的能力之ㄧ。
圖 4-09 Z 字型減速的操船
Z 字型減速不是普通的操船轉向，目的是能盡快，使船舶的速度減下來。用滿 舵的舵板去擋水減速，當然效果有限，但是因為船體迴轉，利用船身側面積 與船隻的前進方向的不同，產生的阻力來煞俥減速，卻是個不錯的方法。迴 轉動力產生的漂流角，使整個船體側面在水中的動作，像一個巨大的舵板在 擋水。如上圖 4-7 船身的方向是紅線，船隻的前進方向是藍線，當然兩者的 夾角越大，減速效果越好，前提是船隻不可失去控制，也就是迴轉速率，始 終都在我們可以控制的範圍。
 
Contact with Gantries and moored vessel while approaching berth
We would like to draw your attention to the following catastrophic Allision accident that involved our operated vessel.
<Summary> ONE operated 13900 TEU vessel contacted with multiple shore gantries and with one moored container vessel while approaching berth at PNC #8, Pusan New Port on the 6th Apr’20. This was her first berthing for phasing-in after Dry Dock.
<Time line (LT)> [ Two Tugs in action throughput below timeline, FWD and AFT, could not provide
adequate pull due to the high FWD speed, use of Bow thruster not fully known]
14:37: Commenced STBD turn, STBD 20 Helm, Dead Slow Ahead, Speed: 9.3Kts
14:39: Stopped engine, Speed: 7.6 Kts
14:40: Pilot appeared panicked, Speed 7.6 Kts, Dead slow ahead STBD 20 helm.
14:42: Pilot realizes heavy drift to port, panicked, full ahead engine, hard Stbd helm, concerned to avoid three (3) moored vessels. AFT Tug continuously pulling.
14:44: Cleared 1st moored vessel, drifting towards 2nd moored vessel, Navigation full ahead, STBD 20 helm, drifting further towards berth. FWD tug’s action not known as pilot speaking in local language. Master used BT.
14:47: Cleared 2nd moored vessel, random orders on ME and rudder, stern drifting towards port side, Speed 6 kts. 14:47: Cleared lesser beamed 3rd moored vessel.
14:49: Made hard contact with Gantry no.85 , fully collapsed on stern of ONE vessel. ME Nav full ahead, speed. 5.2 kts. FWD tug not pulling.
14:50: Emergency full stern to prevent contact with moored vessel ahead.
14:52: Hard contact with Gantry crane no. 81 by bridge wing, which was working on the moored container vessel ahead followed by slight contact with the moored vessel around Bay 02 & 06.
Ocean Network Express Pte. Ltd. 7 Straits View, Marina One East Tower #16-01/03 and #17-01/06
[1]
Ocean Network Express Pte. Ltd. 7 Straits View, Marina One East Tower #16-01/03 and #17-01/06
Singapore 018936
<Known Damages So Far> Gantries & Berth
• One gantry fully collapsed on the ONE vessel’s stern area and parts dropped into water, crane total loss.
• Another gantry badly damaged, inclined out of shape almost about to fall, inopeartional.
• Another two gantries externally damaged and derailed, inoperational
• Next two gantries externally damamged, among whch one is operational.
• Total 6 Gantries damaged among which 5 inoperational (incl. 1 total loss) & 1 operational prsently
• Damages to berth: Unknown at this time
• 580 Meters length of total 2000Mtrs of PNC out of commision at this time. Damages to the Ship
• Heavy hull breach above water line around port quarter under deck passage.
• AFT lashing bridges severely damaged
• Deck plating & fittings distorted at several locations of port side
• Propellar damaged
• Port side bridge wing damaged
• Above all damges are extended in various locations hence further examination in progress. Injury & Pullution
One (1) shore staff slightly injured(by local news), no pollution.
Damages to the contacted moored container vessel
Pending investigation & survey
Actions taken so far
Debris of the collapsed gantry carne removed from seabed and from ONE vessel. Traffic in the harbour area normal.
<What went wrong>
1. High approach speed.
• Uncontrollable speed.
• Very less reaction time after the turn.
• Lessened effect of tug’s pull due to high FWD speed
• No effect of Bow Thruster
2. Failure to recognise vessel’s condition
• Light condition, partly submerged Rudder and propeller providing less steering effect & lesser
ROT. Propeller immersion: approx. 60%, Rudder Immersion: Partial corresponding to propeller
immersion
• Light condition provides large exposed transom and less parallel body & quick response to helm
and engine, hence very careful approach to berth is required.
3. Failure to recognise local conditions
• Light condition of vessel is affected by wind easily even with gusts of 10~15Kts.
• Land breeze effect resulting on-shore wind is expected during berthing at around noon time.
• Flood tide contributed the lesser effect of the Rudder and more speed.
4. From the beginning of the turn to a substantial period 20 Degrees of STBD helm used, resulted in less ROT, a quicker turn could have given the vessel better clearance from the moored vessels and the berth.
5. Failure to challenge Pilot’s intention of
• High approach speed was not challenged by Bridge team even when the pilot’s panic was noticed
well in advance.
• Not choosing the other approach from south of the Island to have better control on a flood tide.
[2]
 
<We Request>
Ocean Network Express Pte. Ltd. 7 Straits View, Marina One East Tower #16-01/03 and #17-01/06
Singapore 018936
1. Please establish good BTM and BRM with attention to controllable speed during all approaches.
2. Prepare speed down plan for every approach and challenge Pilot if he deviates from that.
3. Recognize current condition of your vessel, her maneuverability in present local conditions before
every maneuver and explain adequately to the pilot. Monitor pilot’s each action, verify if in doubt,
take necessary action without hesitation, if not satisfied.
4. Please review MSQ 135/2019, MSQ Accident News Digest (Collision, Allision & Grounding) and carry
out training of all bridge team members.
** The Accident news shared by this letter is still under investigation, based on currently available information from various sources & will be updated with new findings, should need be.
We appreciate your attention to safety always, let’s strive towards ZERO accidents.
Capt.Nobuyuki YAMAOKA Senior Vice President Marine Safety & Quality
附加檔案:
MSQ_Accident_News_No.31(1).pdf

上一個 回列表 下一個