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Milano Bridge 事故检讨4
http://www.sailed4seas.com/cn/ 李文愚的个人网站
李文愚的个人网站 235 新北市中和区中山路２段2巷13弄18号4楼
猫一套，狗一套，每个人都有一套 。 这是一个老水手的智慧， 每一种动物都有他身体的特殊构造，配合他基本的直觉，以便在这个世界上生存。 就像猫有爪子与夜间的视力，他的身体有很强的平衡能力，就算从高空坠落，也不会受伤，猫适合在夜间活动，与在树林间 穿梭。狗只会大声叫，晚上什么东西都看不到，也没办法爬树，就算危险来临的时候 ，也一样，所以都只能成群结党 ，以便在地面上求生存。 他没有退路， 对於这些动物来讲，他的身体构造特殊技能， 没有比较好或是比较坏的 差别，有的只是为了适应环境的不同，所产生的需要。 每个人都有自己的一套，但是 相对於动物来讲，就没有那么明显。 想像一下，一条小蛇刚刚破壳而出，就已经有能力去寻找食物求生， 一只小的海龟 ，刚破壳出来，就需要在沙滩上奋力前行，直到大海， 这样才有活路。 人类相对於其他动物来讲，出生的时候是非常的脆弱，我们是因为有父母亲的保护，才能够学到适当的方法以便 面对生活的挑战。这些学习的过程与材料，是如此的不同，想像一个在北极圈出生的婴儿，跟在热带雨林里面生存的小孩，他们要面对如何不同的环境。所以我们人类就会有不同的谋生技能，以及生存的问题。每个人在出生的时候，都是具有相同的反射动作， 保护我们最基本的生存需求。就像婴儿 脸部如果碰到水，就会自动停止呼吸， 但是这样的反射动作，经过几个月以后，就会消失 ，如果我们没有经过记忆的反覆强化与习惯的养成，这些我们与生俱来的反射动作，就是我们列祖列宗留在我们身上的印记。 选择性的记忆 我们的记忆是，依照我们的喜好，而具有选择性的 。那是由四个部分所组成的，第一是感官记忆， 第二是短期记忆 ，第三是长期记忆 ，第四是我们的工作记忆，这四种记忆主导著人类的所有活动，但是我们已经太习惯於他的使用 ，所以已经没有自觉了，这是从我们孩提时代，就养成的惯性 。如果这些记忆，已经有些失焦变形或模糊 ，我们都没有办法，使用自己的力量去修正它。 我们如果能够充分了解，它的功能与限制，才能够增进我们各方面的能力。 感官记忆是由我们五种感官，眼耳鼻口与皮肤 得来的， 大部份的世界我们都没有办法，用我们的手或者身体去接触到， 我们舌头能够尝到味道的东西，那就更少。 我们的嗅觉 ，最多只能闻到几步外的人类气味 ，而且还要看风是往哪一个方向吹。所以这三个感官触觉 嗅觉 味觉， 都是需要在我们幼年的时候，由我们的父母亲来监督使用， 才不会让我们受到不必要的伤害，例如碰到太烫的东西，吃喝到有毒的食物跟气体。 我们的认知过程，大部分是依赖於我们的能力，去找出有用的线索， 然后去发觉什么东西， 看起来很奇怪， 一旦我们注意到某些事情， 有所不同， 我们就会试著去记忆 ，经由几分之一秒时间之内，眼睛的观察， 去记忆它的图像。 只要短暂的显示，人们经常会报告，他们看到的东西，远比他们能够用嘴巴说出来的东西还要多。 这些他们嘴巴说得出来的，最多五 六样，是逻辑性的记忆， 会让他们有更多的注意力，是他的意识。 那些他们嘴巴没办法说出口的，事实上是被他的 潜意识所感觉到的 图像记忆， 可以短暂的储存一个画面，储存的时间，只有0.2秒的长度，至於潜意识能够储存的图像内容有多少，也没有人能知道，各位可以回想一下，当你第一眼见到你老婆的时候，你还记得多少细节。 我们通过听力，可以听到我们的老师/磁带/ MP3提供的演讲，或者通过我们自己的默念，来建构世界的能力。声音记忆是另一种类型的感官记忆，可以短暂存储大约2秒钟的声音。声音记忆比图像记忆，需要更长的时间，是因为人类的言语交流，必须以可识别的语法，逐个地构建他人的意思。一个字或一个声音，不能正确地表达我们的意图，就像老话说的“一张照片胜过千言万语”。只要看一眼，我们可以讲2秒以上的故事，因为图片提供更多的线索，通过适当的培训，这可以引起我们更多的学习效果。这就是为什么，新型避碰训练，需要更多的图像线索，而不仅仅是逻辑上理解，船长或教师在船桥模拟器中，提供的口头说明。通过了解这些记忆的限制， 我们才能了解，沟通的困难，而不是把沟通，当作是单向宣导的理所当然。 我们的五种感觉器官，是人理解世界的界面。我们所知道的一切，都是从这些感觉5加5开始的。系统记忆，包括我们在特定时间，所拥有的所有感官记忆（每次5 加减 2个项目），并且累积了无数次5 加/减 2个项目的实例，多年后，在逻辑上合理化我们感觉到的世界。最重要的是，这些逻辑合理化的记忆强度，取决於当时的情绪。不用说，每个人都知道逻辑是有意识的，情绪是潜意识的。我们当时的情绪，提供了在下一次发生同样事情时，作出反应的速度，情绪越强，反应越快。 如果没有情绪或感觉发生，我们的训练或学习，最有可能是被浪费了。 我们在这里澄清意识和潜意识的原因是，“大多数人为错误，是在没有我们的感觉的情况下引起的"，而当时错误链，有可能已经蔓延到致命的危险。这个世界上，有最复杂精密感觉的是大象，每个人都知道大象是智慧的。 但是，最大的动物生活在土地上，有比地球上所有的动物，都敏感的感觉记忆，大象有世界上最长的鼻子和最大的耳朵，为什么最大的动物，需要能注意到最轻微的危险信号？这意味著 我们应该知道什么吗？没有感觉，就没有学习的能力。 短期记忆 ，容许我们找回持续数秒到一分钟前的感官记忆，无需回想。 令我们惊奇的是，短期记忆存储容量是非常有限的：实验表明，短期记忆存储量是7±2项（“乔治・米勒（1956）神奇数字7±2”）。 现代研究的估计，短期记忆的容量甚至更低，通常为4-5项; 然而，可以通过称为区块化的过程，来增加其内容量。 例如，在回忆10位数字的电话号码时，人们可以将数字分成三组：第一组，区号（例如123），然后是三位数的区块（456），最后一个四位数的区块7890）。 这种记住电话号码的方法，比尝试记住10位数字的数字串更有效; 我们可以将信息，分成有意义不同区块的这种能力，在我们的认知过程中，是非常重要的，我们将在以后的章节中讲解。 感官记忆和短期记忆的存储 ，通常具有严格的容量和持续时间，这意味著信息不会被无限期地保留（如果我们不马上忘记外面的世界，我们的大脑很快就会被噪声淹没）。相比之下，长期记忆可以存储大量的信息，持续在无限时间内（有时是一辈子这么长）。它的容量是无法估量的。例如，给一个随机的七位数字，我们可能会记住，只有几秒钟，然后忘记，这表明它是存储在我们的短期记忆中。另一方面，我们可以通过重复几次，多年后，仍能记住这组特定的电话号码;这种信息，就是存储在长期记忆中。重复次数决定了，我们大脑记住它的倾向。除了数据的重复次数，存储在我们大脑中资料的持续时间，对於建立长期记忆也很重要。科学家已经证明，长期记忆，只能在两个月后，才能形成。通过用电击参与者，以测试他们大脑中的长期记忆，需要多久时间，能剩下多少。电击，可能会导致他们，忘记两个月内学习的任何事情(短期记忆)，但是他们在电击前两个月的知识和技能(长期记忆)，仍然是完整的。了解这些长期记忆的限制，在我们自学与教学的时候，可以有更正确的做法。 Long term memory consist of two part : Procedural Memory, like fasten shoes string or get up from bed. We knew exactly how to do it but cannot tell where, when and why we can do it. These procedural memory is what we can do unconsciously but not knowing why. For those long term memories of what, who, where had happened we called it Episodic Memory or Context memory, like the memory of our wedding ceremony. These are memories we can rationalize it and present it in verbal consciously. Anything in conscious is slow like speech and anything in unconscious caqn be fast like running. Most of the time, we are doing things in unconscious, including our mistake, human error. 长期记忆由两部分组成：程序记忆，如绑鞋带，拿筷子或从床上起床。 我们知道如何做，但不知道我们在哪里，何时学会，以及为什么会做。 这些程序记忆我们会无意识地的做，经常也不知道为什么这么做。 对於那些长期的回忆，可以说得出谁，哪里，发生了什么事，我们称之为“剧情记忆”或“情境记忆”，就像我们婚礼的记忆。 这些都是我们可以合理化的回忆，并且在言语上，有意识地呈现出来。 任何有意识的事情，都是缓慢的，就像演讲，任何无意识的事情，才能够很快，就像跑步。 大多数时候，我们都在无意识地做事情，包括我们的错误，人为错误。而我们的适职能力，需要的是我们无意识的程序记忆。 https://youtu.be/sqtEdu2UOGU http://www.sailed4seas.com/cn/hot_409143.html 猫一套 狗一套 2023-11-16 2024-11-16
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Milano Bridge 事故检讨，该轮领港用右舵２０度转向，造成回转速率不够。并且对满舵回转没有能力，也没有信心操控，原因有三，知识不够，训练不足，做得太少。 以上说明，请看近接避碰第四章。
 
ＲＵＤＤＥＲ ＣＹＣＬＩＮＧ循环舵，或是左右满舵操传法，不知各位有没有印象？
 
现在我们来介绍一下，左右满舵停船法又称 Z 型减速法。
IMO 的 Z 字形试验是做两次，一次用舵角 10 度转船艏向两舷各 10 度，一次 是用舵角 20 度转船艏向两舷各 20 度。上图所示，起始是使用右舵 10 度，
当船艏向改变到右边 10 度时，便使用反向左舵 10 度。当船艏向来到左边 10 度以后，立即转到右舵 10 度，以回到原航向。这是在测试船只的操舵性能， 跟回转过度的趋势。
Z 字型减速法 = 左右满舵停船法
图 4-07 IMO 的 10 度 Z 字形回转试验
Z 字型减速的操船测试
当新船长上一条新船工作时，建议应该是做 Z 字型减速的操船测试，这是操 船的知识，我们需要收集，船舶 Z 字型减速回转特性的资料，当使用的时机 来临时，船长将会得到许多的帮助。用於避免碰撞搁浅，都是使用这些减速 资料的时机。
每当有机会，提前半小时抵达引水站，且周围没有其他船只来往困扰的时候， 船长应当找个适当的海面，把速度降低到在港的全速 Harbor Full Ahead，并 稳定在新航线上，以便测试。所有的位置应被精确的定位，使用 GPS 可以得 到很好的帮助，因为在新的机型上，只要按一个单独的按钮，便会有记忆过 去船位的功能。DGPS 的位置误差，更可以在 15 米之内。前面说的是十年前 的事，现在只要回放电子海图资料处理系统的显示器 ECDIS (playback)，一切 的资料都一清二楚，现在其实已经进入，人人可以做领港的时代，好像有了 飞行模拟电玩，人人都可以开飞机的时代。
使用舵角的大小与能否控制回转速率是不相干的
近接避碰56 李文愚
当航向与航速都稳定了以后，船长就可以开始测试，现在应当停车，用满舵 使船舶回转。用满舵听起来是荒唐的，有经验的船长，可能牢记于心的是， 船舶在回转的时候，在某些阶段，回转速率太高的话，回转可能会失去控制。 例如用某个舵令(如 5 度右舵)来启动船舶回转的时候，如果回正舵(Midship) 以后，回转率没有降低，就需要将近双倍的舵角(如左舵 10 度)，去阻止回转。 即使我们立即
用双倍的反舵，来稳住船艏向，船首向有时仍会，超出先前设定的 艏向一些角度(Overshoot)。控制船艏向的重点是，船只的回转速 率，要始终
都在船长的监督之下，并不是船长用多大的舵角去启动回转。这是我们操船
的技术盲点之ㄧ。
图 4-08 进距 使用的舵角大小与船只的回转速率，与操船者的技术息息相关的。回转速率
是由每分钟转 5 度，每分钟转 10 度，每分钟转 15 度，慢慢增加的。舵角越 大则回转速率增加越快。即使用的舵角小，只要时间够久，或者是外面风向 水流的相互影响，船只的回转速率，也有可能到达失控的地步。使用舵角的 大小与能否控制回转速率是不相干的，这是操船者必须具备的技术能力之 ㄧ，也是我们需要培养的能力之ㄧ。
图 4-09 Z 字型减速的操船
Z 字型减速不是普通的操船转向，目的是能尽快，使船舶的速度减下来。用满 舵的舵板去挡水减速，当然效果有限，但是因为船体回转，利用船身侧面积 与船只的前进方向的不同，产生的阻力来煞俥减速，却是个不错的方法。回 转动力产生的漂流角，使整个船体侧面在水中的动作，像一个巨大的舵板在 挡水。如上图 4-7 船身的方向是红线，船只的前进方向是蓝线，当然两者的 夹角越大，减速效果越好，前提是船只不可失去控制，也就是回转速率，始 终都在我们可以控制的范围。
 
Contact with Gantries and moored vessel while approaching berth
We would like to draw your attention to the following catastrophic Allision accident that involved our operated vessel.
<Summary> ONE operated 13900 TEU vessel contacted with multiple shore gantries and with one moored container vessel while approaching berth at PNC #8, Pusan New Port on the 6th Apr’20. This was her first berthing for phasing-in after Dry Dock.
<Time line (LT)> [ Two Tugs in action throughput below timeline, FWD and AFT, could not provide
adequate pull due to the high FWD speed, use of Bow thruster not fully known]
14:37: Commenced STBD turn, STBD 20 Helm, Dead Slow Ahead, Speed: 9.3Kts
14:39: Stopped engine, Speed: 7.6 Kts
14:40: Pilot appeared panicked, Speed 7.6 Kts, Dead slow ahead STBD 20 helm.
14:42: Pilot realizes heavy drift to port, panicked, full ahead engine, hard Stbd helm, concerned to avoid three (3) moored vessels. AFT Tug continuously pulling.
14:44: Cleared 1st moored vessel, drifting towards 2nd moored vessel, Navigation full ahead, STBD 20 helm, drifting further towards berth. FWD tug’s action not known as pilot speaking in local language. Master used BT.
14:47: Cleared 2nd moored vessel, random orders on ME and rudder, stern drifting towards port side, Speed 6 kts. 14:47: Cleared lesser beamed 3rd moored vessel.
14:49: Made hard contact with Gantry no.85 , fully collapsed on stern of ONE vessel. ME Nav full ahead, speed. 5.2 kts. FWD tug not pulling.
14:50: Emergency full stern to prevent contact with moored vessel ahead.
14:52: Hard contact with Gantry crane no. 81 by bridge wing, which was working on the moored container vessel ahead followed by slight contact with the moored vessel around Bay 02 & 06.
Ocean Network Express Pte. Ltd. 7 Straits View, Marina One East Tower #16-01/03 and #17-01/06
[1]
Ocean Network Express Pte. Ltd. 7 Straits View, Marina One East Tower #16-01/03 and #17-01/06
Singapore 018936
<Known Damages So Far> Gantries & Berth
• One gantry fully collapsed on the ONE vessel’s stern area and parts dropped into water, crane total loss.
• Another gantry badly damaged, inclined out of shape almost about to fall, inopeartional.
• Another two gantries externally damaged and derailed, inoperational
• Next two gantries externally damamged, among whch one is operational.
• Total 6 Gantries damaged among which 5 inoperational (incl. 1 total loss) & 1 operational prsently
• Damages to berth: Unknown at this time
• 580 Meters length of total 2000Mtrs of PNC out of commision at this time. Damages to the Ship
• Heavy hull breach above water line around port quarter under deck passage.
• AFT lashing bridges severely damaged
• Deck plating & fittings distorted at several locations of port side
• Propellar damaged
• Port side bridge wing damaged
• Above all damges are extended in various locations hence further examination in progress. Injury & Pullution
One (1) shore staff slightly injured(by local news), no pollution.
Damages to the contacted moored container vessel
Pending investigation & survey
Actions taken so far
Debris of the collapsed gantry carne removed from seabed and from ONE vessel. Traffic in the harbour area normal.
<What went wrong>
1. High approach speed.
• Uncontrollable speed.
• Very less reaction time after the turn.
• Lessened effect of tug’s pull due to high FWD speed
• No effect of Bow Thruster
2. Failure to recognise vessel’s condition
• Light condition, partly submerged Rudder and propeller providing less steering effect & lesser
ROT. Propeller immersion: approx. 60%, Rudder Immersion: Partial corresponding to propeller
immersion
• Light condition provides large exposed transom and less parallel body & quick response to helm
and engine, hence very careful approach to berth is required.
3. Failure to recognise local conditions
• Light condition of vessel is affected by wind easily even with gusts of 10~15Kts.
• Land breeze effect resulting on-shore wind is expected during berthing at around noon time.
• Flood tide contributed the lesser effect of the Rudder and more speed.
4. From the beginning of the turn to a substantial period 20 Degrees of STBD helm used, resulted in less ROT, a quicker turn could have given the vessel better clearance from the moored vessels and the berth.
5. Failure to challenge Pilot’s intention of
• High approach speed was not challenged by Bridge team even when the pilot’s panic was noticed
well in advance.
• Not choosing the other approach from south of the Island to have better control on a flood tide.
[2]
 
<We Request>
Ocean Network Express Pte. Ltd. 7 Straits View, Marina One East Tower #16-01/03 and #17-01/06
Singapore 018936
1. Please establish good BTM and BRM with attention to controllable speed during all approaches.
2. Prepare speed down plan for every approach and challenge Pilot if he deviates from that.
3. Recognize current condition of your vessel, her maneuverability in present local conditions before
every maneuver and explain adequately to the pilot. Monitor pilot’s each action, verify if in doubt,
take necessary action without hesitation, if not satisfied.
4. Please review MSQ 135/2019, MSQ Accident News Digest (Collision, Allision & Grounding) and carry
out training of all bridge team members.
** The Accident news shared by this letter is still under investigation, based on currently available information from various sources & will be updated with new findings, should need be.
We appreciate your attention to safety always, let’s strive towards ZERO accidents.
Capt.Nobuyuki YAMAOKA Senior Vice President Marine Safety & Quality
附加档案:
MSQ_Accident_News_No.31(1).pdf

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